惡性心律失常的藥物治療

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1、惡性心律失常的藥物治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院心內(nèi)科胡鋼1一．心律失常的分類心律失常指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及激動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。心律失?？砂窗l(fā)生原理、起源部位、心律失常時(shí)心率的快慢，以及心律失常時(shí)循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后分類。21．按原理分：自律性異常、折返形成、后除極觸發(fā)、傳導(dǎo)異常以及上述異常的聯(lián)合。２．按起源部位分：室上性、室性心律失常。３．按心率快慢分：快速和緩慢性心律失常。４．按循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后，分為良性和惡性心律失常。3a.良性心律失常：指發(fā)生于無明顯器質(zhì)性心臟病的正常人，無血液動(dòng)力學(xué)障礙，不會(huì)

2、增加心臟性死亡率的心律失常。主要為單源房早、交早、室早，也可有短陣室上速及室速。b.惡性心律失常：絕大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，心律失常發(fā)作時(shí)有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚至猝死。主要有危險(xiǎn)性早搏，快速性室上速,房撲房顫,wpw+Af，室速、室顫,竇停、嚴(yán)重竇緩、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，sss等。4c.潛在惡性心律失常：特點(diǎn)：⑴絕大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟?。虎菩穆墒С０l(fā)作時(shí)有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙；⑶常為高危室性心律失常，如多源室早、成對(duì)室早、RonT室早、長(zhǎng)QT間期綜合癥、短陣室速等；⑷隨時(shí)可能發(fā)展為惡性心律失常。5Classificationandm

3、echanismofarrhythmias2Mechanism(1)Slow:Automaticity?Conductivity?(2)Fast:a.Automaticity?b.Triggerc.Reentry>90%ThreeReentrycircleconditionsUnidirectionalblockSlowconduction67二.心律失常的臨床表現(xiàn)心悸。原有慢性心臟病變癥狀加重，如心衰、心絞痛發(fā)作加重。嚴(yán)重者可發(fā)生急性左心衰。急性血液動(dòng)力學(xué)障礙：黑朦、暈厥、抽搐（阿-斯綜合征）。嚴(yán)重低血壓、虛脫、休克。甚至猝死。8三

4、．治療心律失常應(yīng)注意的問題１.是否存在心律失常?２.是哪一種心律失常?3.是否屬于需要治療的心律失常?4.是否屬于需要緊急處理的危險(xiǎn)性心律失常?5.最有效的治療方法應(yīng)選擇哪一種?9四.抗心律失常藥物分類1971按抗心律失常藥物作用VaughanWilliams分類類別通道作用APD影響代表藥物IA阻滯INa++延長(zhǎng)++奎尼丁、普羅卡因胺、IB阻滯INa+縮短美西律、利多卡因、IC阻滯INa+++不變或氟尼卡、普羅帕酮、莫輕度延長(zhǎng)雷西嗪?阻滯劑不變索他洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾、10類別通道作用APD影響代表藥物III阻滯Ikr

5、延長(zhǎng)+++奎尼丁、多非利特索他洛爾阻滯I延長(zhǎng)+++胺碘酮、阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S延長(zhǎng)+++依布利特阻滯Ikr、Ito延長(zhǎng)+++替地沙米、氨巴利特Ⅳ阻滯ICa-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放Ik縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛激活I(lǐng)ks縮短++異丙腎素11SicillianGambit循證醫(yī)學(xué)，治病求本：1990明確機(jī)制和部位，藥物作用的靶點(diǎn),細(xì)胞膜受體和離子通道.1996電重構(gòu).2000電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu).12五.抗心律失常藥物的副作用1.促心律失常作用。2.負(fù)性肌力作用。3.各種抗心律失常藥物特有的副

6、作用。131989心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）目的：檢驗(yàn)心肌梗死后無癥狀或中等癥狀室性心律失常的藥物治療是否能降低由于心律失常而致的死亡率。14CAST試驗(yàn)病死率統(tǒng)計(jì)15CAST試驗(yàn)結(jié)論英卡胺、氟卡胺雖然較好抑制室性心律失常，但兩藥明顯增加因心律失常所致的殘廢及總病死率。建議：致命性及有明顯癥狀的室性心律失常推薦使用抗心律失常藥物；無癥狀室性心律失常，Ic類抗心律失常藥物不應(yīng)視為第一線藥物。16EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率MADIT，AVID在SCD防治ICD優(yōu)于胺碘酮.DIAMOND用多非利特TDP發(fā)生率高。1

7、7六.四種惡性心律失常的藥物治療18一.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）1.特點(diǎn)：突發(fā)突止，一般無血液動(dòng)力學(xué)障礙。時(shí)間過長(zhǎng),血壓下降或測(cè)不出。2.規(guī)則。速率：150-280bpm。19治療(一).急性發(fā)作的治療1.興奮迷走神經(jīng):頸動(dòng)脈竇按摩,誘導(dǎo)惡心.2.藥物治療:突?；蚓徛D(zhuǎn)復(fù),床邊心電監(jiān)測(cè).(1)普羅帕酮(心律平)：70mg+30mlGS或NSiv慢！5min后可重復(fù)半量。(2)維拉帕米(異博定)：5mg+30mlGS或NSiv慢！20(3)腺苷(ATP)10~15mg快速iv，5min后可重復(fù)一次。以上藥物禁用于心功能不全、原有

8、嚴(yán)重心動(dòng)過緩病史者(SSS、AVB)。(4)西地蘭0.2~0.4mg+30mlGS或NSiv慢！不作為首選。用于伴有心衰者。合并預(yù)激綜合征者禁用。心得安,索他洛爾,胺碘酮,新福林少用。(5)食道調(diào)搏。(6)同步直流電復(fù)律