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《治療藥物監(jiān)測(cè)與臨床合理用藥的方案設(shè)計(jì)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、第二章 治療藥物監(jiān)測(cè)與臨床合理用藥的方案設(shè)計(jì)教學(xué)要求掌握：1.血藥濃度的概念和相關(guān)理念；2.治療藥物監(jiān)測(cè)的實(shí)施方法；3.結(jié)果解釋的程序；4.給藥方案設(shè)計(jì)。熟悉：實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)的指征和原則。了解：血藥濃度測(cè)定方法。第一節(jié)血藥濃度一、概述1.血藥濃度：是指用各種方式給藥后原藥及其代謝物在血漿或血清中的濃度。2.血藥濃度與個(gè)體化給藥美國(guó)學(xué)者：Brodie時(shí)間：1967年地點(diǎn)：紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心報(bào)告：“人類對(duì)藥物代謝的異質(zhì)性”內(nèi)容：由于個(gè)體差異的原因，使得藥物的血濃度比藥物劑量更有意義，每個(gè)病人需要自己
2、劑量方案的時(shí)代即將來(lái)臨。爭(zhēng)議：由于受當(dāng)時(shí)分析測(cè)試技術(shù)等條件的限制，許多人認(rèn)為他的觀點(diǎn)不符合臨床實(shí)際。價(jià)值：最早提出了“個(gè)體化用藥”的概念。藥物動(dòng)力學(xué)(Pharmacokinetics)測(cè)定血藥濃度→數(shù)學(xué)模式闡述體內(nèi)過(guò)程臨床藥物動(dòng)力學(xué)(ClinicalPharmacokinetics)測(cè)定血藥濃度→定量標(biāo)準(zhǔn)(療效/毒副作用)→調(diào)整臨床用藥劑量和給藥方案生物藥劑學(xué)(Biopharmaceutics，Biopharmacy)測(cè)定血藥濃度→研究各種劑型的生物效應(yīng)→人體生物利用度3.與“血藥濃度”相關(guān)的學(xué)
3、科藥物進(jìn)入人體后，由血液運(yùn)送至其作用部位，并與受體形成可逆性的結(jié)合，從而產(chǎn)生藥理作用。對(duì)大多數(shù)藥物而言，藥理作用的強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)間，與藥物在受體部位的濃度呈正比。二、血藥濃度與藥理效應(yīng)進(jìn)入人體血液中的藥物可通過(guò)擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)，并與細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度形成了一個(gè)可逆的平衡，此平衡遵守質(zhì)量作用定律。這樣，測(cè)定血液中的藥物濃度可間接地反映藥物在受體部位的濃度。因此，藥理作用的強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)間，與血藥濃度呈正相關(guān)。藥物體內(nèi)過(guò)程藥理作用與血藥濃度呈正相關(guān)，而與每日的總劑量相關(guān)性較弱，因?yàn)閯┝颗c
4、血藥濃度之間相關(guān)性較差。示例：42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300mg時(shí)，測(cè)得血清苯妥英鈉濃度相差很大；在有效范圍內(nèi)(10～20μg／ml)的僅1l例(26.2％)，低于10μg／ml的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8例(19％)，其中有3例超過(guò)30μg／ml。劑量與血藥濃度之間相關(guān)性較差的原因，是因?yàn)榇嬖谥^多的影響血藥濃度的因素。三、影響血藥濃度的因素1.藥劑因素2.生理因素3.病理因素4.遺傳因素5.環(huán)境因素6.時(shí)間因素1.藥劑因素（1）藥物在胃腸內(nèi)的降解，如紅霉素可
5、被胃酸分解，地高辛可被腸內(nèi)細(xì)菌分解等。（2）藥物吸收后的首過(guò)效應(yīng)，如氟西泮、炔雌醇、特布他林等有明顯的腸壁首過(guò)效應(yīng)。普萘洛爾等β受體阻滯劑，丙米嗪、去甲替林等抗抑郁藥，利多卡因、維拉帕米等抗心律失常藥都具有明顯的肝臟首過(guò)效應(yīng)。（3）劑型、輔料和制劑工藝等會(huì)導(dǎo)致制劑間吸收速率和吸收分?jǐn)?shù)的變化，引起生物利用度的變化。2.生理因素新生兒的器官、組織發(fā)育尚不全，功能尚不完善，藥物的體內(nèi)分布、代謝和排泄有其自身的特點(diǎn)。老年人因肝、腎功能減退，對(duì)許多藥物的代謝和消除能力降低，導(dǎo)致血藥濃度升高。女性在妊娠、分
6、娩和哺乳期對(duì)某些藥物的反應(yīng)有一定的特殊性。3.病理因素胃腸道疾病影響口服藥物的吸收速率和吸收程度；嚴(yán)重的低蛋白血癥如腎病綜合征、肝硬化病人的蛋白結(jié)合率降低，使苯妥英的游離型藥物濃度增高；心肌梗死病人的心肌對(duì)利多卡因的攝取明顯下降，引起血藥濃度增高而產(chǎn)生毒性反應(yīng)；肝炎、肝硬化和脂肪肝等疾病可不同程度地影響肝藥酶活性，腎功能不全可使主要經(jīng)腎臟排泄藥物的消除減慢，均可致半衰期延長(zhǎng)、藥效增強(qiáng)，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。4.遺傳因素不同種族或同種族不同個(gè)體之間藥物代謝酶活性存在先天差異，從而影響代謝藥物的能力，使
7、代謝呈現(xiàn)多態(tài)性。肝藥酶的遺傳多態(tài)性具有臨床意義的有三大類：氧化代謝酶(CYP2D6和CYP2C19)，S-甲基轉(zhuǎn)移酶N-乙酰轉(zhuǎn)移酶(NAT2)。如地西泮(pan,安定)個(gè)體差異：弱代謝者的血藥濃度比強(qiáng)代謝者高約1倍，血漿消除半衰期可延長(zhǎng)1倍之多。種族差異：中國(guó)人地西泮的氧化代謝能力顯著地低于白種人，白種人應(yīng)用地西泮的劑量幾乎大于中國(guó)人用量1倍。5.環(huán)境因素工作環(huán)境中長(zhǎng)期接觸一些化學(xué)物質(zhì)如DDT、多環(huán)芳香烴類和揮發(fā)性全麻藥等可誘導(dǎo)肝藥酶的活性，加速藥物的代謝；鉛中毒可抑制肝藥酶活性，減慢藥物的代謝
8、。6.時(shí)間因素人體的晝夜節(jié)律對(duì)藥物的體內(nèi)過(guò)程也有影響。如口服吲哚美辛，血藥濃度在早晨7∶00服藥時(shí)偏高20％，而19∶00服藥時(shí)偏低20％。1.有效血藥濃度有效血藥濃度范圍通常是指最低有效濃度(minimumeffectconcentration，MEC)與最低中毒濃度(minimumtoxicconcentration，MTC)之間的范圍，該范圍又稱治療窗(therapeuticWindow)。臨床上常將此范圍作為個(gè)體化紿藥的目標(biāo)值，以此作為調(diào)整血藥濃度、設(shè)計(jì)給藥方案的基本依據(jù)，以期達(dá)到最佳療
