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1、急性腹痛三峽大學人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院急診科張冬訪急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學處理不當最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學科廣，診斷處理不當，常可造成惡果。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。腹痛的分類與臨床特點腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。急腹癥的診斷方法 急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）1．收集病史： 一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻……主訴和現(xiàn)病史； 既往史； 個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史 而重點是腹痛。
2、2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù) 腹部檢查基本要求：a.標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~ 60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側至腋后線c.檢查順序：“視、聽、叩、觸”3．輔助檢查*普通的X線檢查的價值不容忽視*B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據(jù)患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應癥。急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）止痛（解痙、止痛藥）選擇作一些輔助檢查綜合全面的
3、材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息（中老年人注意是否合并心腦血管疾病）起病情況有無先驅癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉移痛,放射痛闌尾炎----轉移性右下腹痛網(wǎng)膜回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會陰放射腹痛的性質腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位腹痛的特點持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗
4、阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂腹痛時的體位輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病。活動疼痛加劇，蜷曲側臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。伴隨癥狀惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)小兒果醬樣便—腸
5、套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結石伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功能不全—胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎即往史應重點詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性紫癜、糖尿病
6、酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按做好診斷、鑒別診斷外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。臨床常見的急腹癥的特點闌尾炎：
7、無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明
