病歷書寫時限要求

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1、昆泥社區(qū)病歷書寫的時限規(guī)定?1、門(急)診病歷應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。?2、首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。?3、住院志應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成;?4、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者出院后(或死亡后)24小時內(nèi)完成。?5、出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。?6、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。?7、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄術(shù)后及時完成。?8、因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)

2、據(jù)實補記，并加以注明。?9、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成。?10、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院一周之內(nèi)完成。如遇有三級醫(yī)師方可開具的醫(yī)囑，主管醫(yī)師應(yīng)及時報告并請上級醫(yī)師及時署名，而不應(yīng)由患者出院才補簽，如主管醫(yī)師負責不力，由此造成的一切后果主管醫(yī)生自行負責（包括扣款）。?11、病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘;病重患者，至少2天記一次病程記錄;病情穩(wěn)定的患者，至少3天記一次病程記錄;病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。?

3、12、患者需轉(zhuǎn)科者，應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室書寫詳細的轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出科室前完成。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。?13、階段小結(jié)應(yīng)每月（30-32天）總結(jié)書寫一次。?14、死亡病歷討論記錄應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成。?15、交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前書寫完成。接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成。?16、常規(guī)會診記錄在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。??二、注意事項1、病歷時限是指在規(guī)定時間內(nèi)打印并簽字的紙質(zhì)病歷為準。?2、醫(yī)生必須按

4、照病歷書寫時限及時打印并簽字病歷文件，不要等到病人出院時才一起打印全部病歷，否則視為病歷書寫超時限。?3、病程記錄應(yīng)及時打印簽字，再次記錄可以用原病程記錄紙續(xù)打印?。?4、病歷書寫超時限，給醫(yī)療糾紛封存病歷帶來麻煩，尤其是沒有及時手寫簽字的病歷資料，導致醫(yī)療糾紛等敗訴。?如果因醫(yī)生未按病歷書寫時限規(guī)定打印紙質(zhì)病歷，造成醫(yī)療糾紛等引起賠償，由責任醫(yī)生承擔一切后果，醫(yī)院不承擔任何責任。5、病歷一律實行主管醫(yī)生負責制，主管醫(yī)生應(yīng)從入院開始全程負責病例的書寫、完成、負責各種輔助科室資料的完整及時性，所管患者出院后及時完成所有病歷的完整、及時交由

5、上級醫(yī)生簽字并按規(guī)定交護士長裝訂保存。如因主管醫(yī)生負責不力，由此所造成的一切后果自行承擔。昆明市西山區(qū)碧雞昆泥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年2月21日