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《內(nèi)科住院醫(yī)師手冊》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、內(nèi)科住院醫(yī)師手冊使用說明:#表示一級列表；*表示二級列表?？偰夸浺拱辔Ｖ丶膊⌒呐K疾病肺部疾病消化疾病酸堿平衡＆腎臟疾病血液病/腫瘤內(nèi)分泌疾病感染性疾病風(fēng)濕性疾病神經(jīng)疾病會診臨床操作附錄夜班常見夜班問題1.一般原則2.靜脈通路3.高血糖4.低血糖5.禁食病人的口服藥問題急診床旁X片心肺復(fù)蘇高級心臟生命支持（ACLS）1.基本原則2.室顫和無脈性室速3.電機(jī)械分離（PEA）4.心臟停搏5.室速（VT）6.心動過緩7.心動過速低血壓低血壓的處理流程高血壓高血壓急癥和次急癥發(fā)熱呼吸困難胸痛尿量減少頭痛意識改變（AMS）急性腹痛惡心嘔吐便秘自傷和自殺臨終和死
2、亡老年病人的夜班處理常見夜班問題一般原則#夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化#能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜#白班應(yīng)對重點(diǎn)病人的病情作詳細(xì)交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的同時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員#及時請示上級醫(yī)師，及時申請相關(guān)科室會診，匯報病情要簡單扼要、重點(diǎn)突出、信息明確#重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生
3、命體征是最需要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測的指標(biāo)#診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時機(jī)要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等#盡量不更改長期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計(jì)劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問#病情判斷不明時，處理應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由#帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險，做好充分準(zhǔn)備，縮短
4、病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時間，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助#病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取病人和家屬的理解靜脈通路#如果病人靜脈通路不能使用而護(hù)士重建通路困難，首先須權(quán)衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地堅(jiān)持到次日早晨，則可由更有經(jīng)驗(yàn)的人員放置外周通路或置入更可靠的靜脈通路如PICC或中心靜脈置管#暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物#如果當(dāng)時必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。如果四肢均無條件好的血管，則應(yīng)考慮中心靜脈置管#緊急心肺復(fù)蘇時，請記住可以從氣管插管給藥，但劑量需
5、增加2-3倍，并用5mlNS沖入高血糖#首先明確病人有無糖尿病急癥（酮癥酸中毒，高滲昏迷），及時回顧此前血糖的控制情況#如果病人無糖尿病急癥證據(jù)，則可按胰島素劑量速查表（見“常用藥物用法表”）給予胰島素#如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)（既往病史、惡心、嘔吐、低血容量、全身不適、呼吸深快），應(yīng)進(jìn)一步積極評價和處理（參看內(nèi)分泌相關(guān)章節(jié)）。及時復(fù)查生化檢查，重點(diǎn)是動脈血?dú)?、血糖，滲透壓，腎功/電解質(zhì)和尿常規(guī)。請內(nèi)分泌科會診低血糖#定義：血糖<45mg/dl且有相應(yīng)癥狀。但有些病人血糖在46-80mg/dl就會出現(xiàn)癥狀#任何新出現(xiàn)的意識障礙都要查血糖#住院期間
6、低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習(xí)慣改變（如禁食或熱量控制不當(dāng)）并接受過度降糖治療引起的#常見原因還有肝病、反應(yīng)性（餐后）低血糖和全身性感染，因此對所有低血糖病人都應(yīng)仔細(xì)尋找原因#如果血糖僅輕度降低，臨床癥狀也不重，可口服補(bǔ)糖#如果是嚴(yán)重低血糖，則靜推50%GS40-80ml禁食病人的口服藥問題#大多數(shù)情況下，禁食病人以少量進(jìn)水口服藥物是可以的#某些檢查前一天有些藥物是禁忌的（例如心臟負(fù)荷試驗(yàn)前不予b-阻滯劑，增強(qiáng)影像學(xué)檢查前不予二甲雙胍，有關(guān)高血壓的內(nèi)分泌激素檢查需停用降壓藥物）。如果不確定，應(yīng)繼續(xù)禁食水，以免影響次日已約好的檢查急診床旁X片值班
7、醫(yī)師常常需要拍胸片評價某些管路的位置是否合適（如中心靜脈置管，胃管）以及是否有并發(fā)癥（如氣胸）。當(dāng)有任何疑問時，應(yīng)立即請總住院醫(yī)師協(xié)助判斷1.氣管插管位置#病人頸部位于正中位時，氣管插管尖端應(yīng)位于隆突上4-6cm。頸部屈曲時在胸片上插管尖端將下移（移動距離可超過2cm），反之則上移2.中心靜脈導(dǎo)管位置#理想的位置應(yīng)在上腔靜脈入右心房處，大約在第2前肋間。右主支氣管是上腔靜脈和右房交界處的標(biāo)志。PICC導(dǎo)管尖理想的位置是在上腔靜脈的下段3.胃管位置#胃管尖應(yīng)至少進(jìn)入胃內(nèi)10cm，放置胃管前先在體表估測放置深度#胃管誤入氣道可能致命，但有時病人的反應(yīng)可
8、能并不明顯（尤其是老年人，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人和接受鎮(zhèn)靜治療的病人）。病人體位不佳時，床旁胸片有時很難顯示胃管位置。如果有疑問
