心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉

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1、心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉徐醫(yī)附院麻醉科劉金東特點心血管病變無法徹底糾正；急診、亞急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備不充分；無心臟手術(shù)時相應(yīng)的循環(huán)支持措施；需要進(jìn)行的手術(shù)及疾病可加重循環(huán)負(fù)擔(dān)；心功能損害嚴(yán)重并伴有其他臟器損害的病人麻醉風(fēng)險最大。7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估先天性心臟病左向右分流：代表性疾病為PDA、ASD、VSD發(fā)育落后肺動脈高壓形成肺血流/體循環(huán)血流：＜1.5、＞1.5；分型：動力型、阻塞型形成機(jī)制、活動受限情況、心衰發(fā)作情況、X-ray片表現(xiàn)、心導(dǎo)管檢查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧試驗、降壓試驗活動受限，有心衰史艾森曼格氏綜合癥7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估

2、先天性心臟病右向左分流：代表性疾病為TOF1)Hb＞200g/L,Hct＞60%2)明顯杵狀指和紫紺，SaO2＜70%3)頻繁蹲踞4)主A騎跨＞50%5)肺血管及左心室發(fā)育差6)缺氧性發(fā)作7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估瓣膜病1)病變性質(zhì)：狹窄比關(guān)閉不全危險性大；2)嚴(yán)重程度：狹窄程度、返流率大??；3)心肌損害：有無心衰；AS伴有暈厥、心絞痛、心衰三聯(lián)癥提示病情嚴(yán)重；4)肺動脈受累情況：是否伴有肺動脈高壓；5)綜合因素如下：7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估瓣膜病綜合因素判斷：①瓣口狹窄程度MS（cm2）輕：2.5~1.5；中：1.5~1.0；重：＜1.0。AS（cm2/m2

3、）輕：＞0.8；中：0.5~0.8；重：＜0.5。②反流率MI輕：＜30%；中：30~60%；重：＞60%。③肺A高壓（mmHg)：輕：30~40；中：40~70；重：＞70。④心衰史及心功能低下⑤多種心律失常⑥心胸比例＞50%7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估瓣膜病綜合因素判斷中的幾個注意點：MS：LAP＞12mmHg,血管外肺水開始增多；LAP＞25mmHg,血管外肺水100%增多；肺動脈高壓形成，病情加重，且易誘發(fā)右心衰MI：隨二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，反流率增多，心臟再度擴(kuò)大，擴(kuò)大越明顯，心功能越差A(yù)S：左室肥厚，順應(yīng)性下降；跨瓣壓差(mmHg)輕：＞40；中：40~75；重：＞75。暈

4、厥（3-4Y）、心絞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三聯(lián)癥；心臟驟停，必須電復(fù)律，心臟按壓往往不能奏效AI：心臟擴(kuò)大在所有瓣膜病中最顯著，臨床上稱之為“牛心”7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估冠心病不穩(wěn)定心絞痛，運動ECG陽性Ⅰ級:日常生活的體力活動不引起心絞痛，但在劇烈、節(jié)奏快、時間長的工作或娛樂時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級:日常生活稍受限，平地行走>2條街區(qū)或蹬樓梯≥2層可誘發(fā)心絞痛。Ⅲ級:日常生活體力明顯受限，平地行走1～2條街區(qū)或上一層樓梯即發(fā)生心絞痛。Ⅳ級:稍活動甚或休息即發(fā)生心絞痛。　　不穩(wěn)定性心絞痛，尤其Ⅲ-Ⅳ級者，圍手術(shù)期心梗發(fā)生率可達(dá)28％且死亡率高。7/22/20

5、21徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估冠心病3~6月內(nèi)急性心肌梗塞（美國心臟協(xié)會、美國心臟醫(yī)師協(xié)會：＜6周）充血性心衰頑固性心律失常EF＜35%左主干或多支冠脈狹窄心臟擴(kuò)大，活動后有呼吸困難、應(yīng)激超聲心動圖陽性休息狀態(tài)ECG缺血表現(xiàn)伴有中~重度高血壓7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷1.NYHA心功能分級1994年，美國紐約心臟學(xué)會（NYHA）對心功能分級進(jìn)行了修訂，并收入了加拿大心血管病學(xué)會關(guān)于心絞痛癥狀分級的內(nèi)容Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般的體力活動不引起過度的疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（心功能代償期）7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷1.NYHA

6、心功能分級Ⅱ級：患者有心臟病，體力活動稍受限制。休息時感覺舒適，但一般的體力活動會引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（Ⅰ度或輕度心衰）Ⅲ級：患者有心臟病，體力活動大受限制，休息時尚感舒適，但比一般為輕的體力活動就會引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（Ⅱ度或中度心衰）Ⅳ級：患者有心臟病，體力活動能力完全喪失。休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛。進(jìn)行任何體力活動都會使癥狀加重（Ⅲ度或重度心衰）7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷2.Killip泵功能分級急性心肌梗塞發(fā)生泵衰竭時，Killip等按其程度將之分為四級：Ⅰ級：無心力衰竭的癥狀及體征，但PCWP可輕度升高。病死率0~5%Ⅱ級

7、：輕至中度心力衰竭，肺部羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律或其他心律失常，有肺淤血的X線表現(xiàn)。病死率10~20%Ⅲ級：重度心力衰竭，肺部羅音范圍大于兩肺野的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫。病死率35~40%Ⅳ級：心源性休克，血壓＜12kPa（90mmHg），少尿（＜20ml/h），皮膚濕冷，紫紺，呼吸急促，脈率＞100bpm。病死率85~95%7/22/2021徐醫(yī)附院麻醉科術(shù)前評估心功能判斷3.Forre