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1、統(tǒng)計(jì)中找規(guī)律年份反應(yīng)堆鈾礦開采燃料加工核技術(shù)應(yīng)用運(yùn)輸質(zhì)保廢物處理核設(shè)施選址應(yīng)急2(X)42切爾諾貝利三里島事故1礦井通風(fēng)2原子能院洗手事件輻照裝皆?沒放好20051三里島事故1核臨界1放射源操作1不符合處理1廢物處理20061進(jìn)水閥誤關(guān)1UF6泄露處理1輻照裝置1焊接未檢驗(yàn)導(dǎo)致不符合項(xiàng)1廢液處理20071元件融化1后處理廠核臨界1輻照裝覽安裝不合格1死1低中放廢液固化1人為事件評(píng)價(jià)2(X)821112009111112010112射?線裝置、放射源120111臨界121201211111201311核臨界1放射源丟失1采購(gòu)1退役20142換料臨界、加壓箱超壓1核臨界
2、1輻照裝置1201511放射源丟失11120162應(yīng)急供水、調(diào)硼1放射源丟失11洪水堵橋2008年案例分析題第一題:核電廠三回路系統(tǒng)進(jìn)海水,對(duì)蒸汽發(fā)生器有何影響答:沒有影響三回路系統(tǒng)是核電廠常規(guī)島的循環(huán)冷卻水系統(tǒng),它向凝汽器提供冷卻水,確保汽輪機(jī)凝汽器的有效冷卻。三回路是一個(gè)開放式冷卻水系統(tǒng),利用它將汽輪機(jī)排出的低品質(zhì)乏汽的難以利用的余熱帶入江河湖海。冷凝器是二、三回路之間的熱交換器。在冷凝器里,三回路的水與二回路的水是互不接觸的,只是能過冷凝器的管壁傳遞熱量,所以三回路系統(tǒng)與一回路系統(tǒng)的蒸汽發(fā)生器也互不接觸。第二題:民工違章作業(yè),導(dǎo)致電廠發(fā)電機(jī)組短路保護(hù)性停機(jī),進(jìn)而
3、反應(yīng)堆停堆。操作人員處理不當(dāng),本應(yīng)調(diào)節(jié)化容系統(tǒng),卻加注冷卻水,使系統(tǒng)和設(shè)備受冷沖擊,另外導(dǎo)致冷卻劑通過調(diào)節(jié)閥進(jìn)入廠房。問題:對(duì)事件分級(jí);操作技術(shù)和管理上有何問題;有什么教訓(xùn)。答:KINES分級(jí)可能為2級(jí)一般事件。預(yù)先釆取的安全措施明顯失效,但無實(shí)際的后果。2、直接原因:反應(yīng)堆運(yùn)行事件(1)“民工一?人員資格不合格,作業(yè)人員應(yīng)是經(jīng)培訓(xùn)合格的專業(yè)人員,作業(yè)時(shí)應(yīng)該有監(jiān)督。違章作業(yè)■■沒有嚴(yán)格按規(guī)章制度作業(yè),沒有明確的工作程序,沒有監(jiān)替審察,沒有責(zé)任分工。“操作人員處理不當(dāng),本應(yīng)調(diào)節(jié)化容系統(tǒng),卻加注冷卻水"■?操作人員業(yè)務(wù)不熟悉,不了解工作程序,屬于人為失誤操作。(2)操作技
4、術(shù)上的問題:操作人員業(yè)務(wù)不熟悉,沒有明確的工作程序,違規(guī)違章操作,責(zé)任分工不明確,沒有嚴(yán)格的監(jiān)督審察。缺乏核安全文化對(duì)個(gè)人的要求,員工沒有質(zhì)疑的工作態(tài)度,沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?,缺乏相互交流的工作?xí)慣。(3)管理上的問題:管理層使用沒有嚴(yán)格培訓(xùn)的民工進(jìn)行電廠相關(guān)操作,沒有詳細(xì)的工作流程和操作細(xì)則,沒有指派監(jiān)督審察人員,規(guī)章制度不完善,管理措施嚴(yán)重缺失,沒有對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)管理。其他:質(zhì)保體系運(yùn)行失效;一人操作,一人監(jiān)護(hù),做好安全監(jiān)督。設(shè)備方面:系統(tǒng)和設(shè)備沒有冗余設(shè)計(jì),或報(bào)警、調(diào)節(jié)裝置。3、按“三不放過”的原則(原因分析不清、職工未受到教育、責(zé)任者沒受到處理)進(jìn)行處理。完
5、善制度,對(duì)于分包單位應(yīng)加強(qiáng)管理,雇傭有資質(zhì)的。操作人員培訓(xùn),對(duì)于應(yīng)急突發(fā)事件不至于錯(cuò)誤操作。增加完善設(shè)備上的冗余設(shè)計(jì)與報(bào)警裝置,防止冷卻劑沖入廠房。核安全文化。第三題:輻照研究所輻照裝置年久失修,保養(yǎng)較差,外防護(hù)門關(guān)閉不靈活,關(guān)閉時(shí)間長(zhǎng),實(shí)驗(yàn)人員因工作任務(wù)重,時(shí)間緊,要求操作人員解除聯(lián)鎖裝置以加快實(shí)驗(yàn)進(jìn)度,解除后,因操作人員和實(shí)驗(yàn)人員電話聯(lián)系有問題,致使實(shí)驗(yàn)人員在以出束的情況下誤闖實(shí)驗(yàn)廳,造成輻照事故,受到70MSV的照射量。問題:管理上有什么問題;操作人員和實(shí)驗(yàn)人員有什么問題,應(yīng)吸取什么教訓(xùn)。注:工作人員受到超過法定年限值的照射,INES分級(jí)應(yīng)該為2級(jí)一般事件。管理
6、中的問題:相關(guān)負(fù)責(zé)人沒有貫徹安全第一思想,沒有制定維修保養(yǎng)計(jì)劃,沒有專人負(fù)責(zé)設(shè)備的維修保養(yǎng),致使輻照裝置年久失修,保養(yǎng)較差,外防護(hù)門關(guān)閉不靈活,關(guān)閉時(shí)間長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)人員與操作人員沒有將安全第一的思想放在第一位,盲目追求工作進(jìn)度,實(shí)驗(yàn)中沒有安全人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理,造成操作人員違章操作,解除了安全連鎖裝置,造成輻照事故。事故表明輻照研究所對(duì)實(shí)驗(yàn)、操作等人員缺乏相應(yīng)的安全培訓(xùn)與考核,缺乏對(duì)工作人員安全文化的培養(yǎng)。沒有對(duì)可能受到輻照的人員提供輻射防護(hù)措施,使實(shí)驗(yàn)人員在沒有佩戴個(gè)人輻射劑量測(cè)量?jī)x的情況下進(jìn)入輻照廳。操作人員的問題:沒有貫徹安全第一思想,盲目聽從實(shí)驗(yàn)人員的安排,在解除連鎖裝
7、置的情況下開機(jī)操作,屬于違章操作。操作人員在聯(lián)系不上實(shí)驗(yàn)人員的情況下,應(yīng)以質(zhì)疑的工作態(tài)度,在不確定輻照廳內(nèi)是否有人時(shí)停止輻照。操作人員應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)人員的違章要求按照規(guī)定予以拒絕,并上報(bào)安全管理部門。實(shí)驗(yàn)人員的問題:(照射前,檢查、確認(rèn),發(fā)出聲光信號(hào);配置實(shí)時(shí)監(jiān)控和通話系統(tǒng))實(shí)驗(yàn)人員沒有貫徹安全第一的思想,只考慮進(jìn)度,沒有將安全放在第一位,要求操作人員違章操作。實(shí)驗(yàn)人員應(yīng)在進(jìn)入輻照廳前通知操作人員,在聯(lián)系不上操作人員的情況下應(yīng)停止進(jìn)入輻照廳。實(shí)驗(yàn)人員不應(yīng)要求操作人員違章操作,不應(yīng)在無任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入輻照廳。應(yīng)吸取的教訓(xùn):相關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)全面貫徹安全第一