小腿開放骨折治療

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1、天津醫(yī)院創(chuàng)傷病區(qū)小腿開放骨折的治療概述及分類診斷內(nèi)固定選擇傷口處理截肢與并發(fā)癥概述及分類第一部分一、概述脛骨骨折是最常見的管狀骨骨折。其中開放性脛骨骨折占脛骨骨折的24%。-Court-Brown,McBirnieJBJS1995二、受傷機制墜落傷交通事故直接暴力運動損傷槍擊傷三、Gustilo分型Ⅰ型：傷口長度小于1cm，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。Ⅱ型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。ⅢA型：盡管有廣泛的

2、撕脫傷及組織瓣形成，或為高能量損傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和缺如，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染。ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動脈損傷。Gustilo,JTrauma1984髕骨Ⅰ類開放性骨折脛骨Ⅱ類開放性骨折ⅢA類脛骨開放骨折合并廣泛的骨膜撕脫但是沒有大面積污染。ⅢB類脛骨開放骨折用外固定架固定。肱骨ⅢC類骨折四、AO分類分為兩個部分：AO骨折分型AO開放骨折軟組織損傷分型開放性骨折時皮膚損傷（IO）神經(jīng)血管損傷（NV）IO1皮膚由內(nèi)向外刺傷NV1無神經(jīng)血管損傷IO2皮膚由外向內(nèi)破損<5cm，邊緣挫傷NV2單獨性神經(jīng)損傷IO3皮膚由外向內(nèi)破損>5c

3、m，挫傷嚴(yán)重，邊緣失活NV3局部性血管損傷IO4嚴(yán)重的，全層挫傷、擦傷、廣泛開放性脫套，皮膚缺損NV4廣泛性血管損傷IO5大面積皮膚脫套傷NV5聯(lián)合性神經(jīng)血管損傷，包括不全或完全性離斷肌肉/肌腱損傷（MT）MT1無肌肉損傷MT2局限性肌肉損傷，限于單一筋膜間室MT3明顯的肌肉損傷，兩個筋膜間室MT4肌肉缺損，肌腱斷裂，廣泛性肌肉挫傷MT5筋膜間室綜合征/大面積挫傷擠壓癥候群RüediTPetal，AOPrinciplesofFractureManagement，2000診斷第二部分一、合并損傷將近30%患者伴有多發(fā)損傷常有腓骨骨折近端或遠端關(guān)節(jié)受累在高能量創(chuàng)傷中，常伴有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷或浮膝損

4、傷二、對肢體創(chuàng)傷的評估損傷史和損傷機制肢體的血管和神經(jīng)狀態(tài)皮膚傷口大小肌肉擠壓和缺失骨膜剝離和骨缺損骨折結(jié)構(gòu)，碎裂和（或）骨缺損污染骨筋膜室綜合癥三、骨筋膜室綜合癥開放脛骨骨折同樣會發(fā)生一般都是由于高能量損傷持續(xù)劇烈疼痛是普遍和可靠的癥狀；肌肉被動牽拉痛是最重要的體征；測室內(nèi)組織的壓力（Whiteside）是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。脛骨開放骨折內(nèi)固定的選擇第三部分一、鋼板固定感染及鋼板外露發(fā)生率較高。有限切開鋼板內(nèi)固定技術(shù)，并不一定具有優(yōu)勢。-Bach,CORR1989二、髓內(nèi)釘適應(yīng)癥：大多數(shù)GUSTILOⅠ型Ⅱ型和ⅢA型開放脛骨骨折治療，尤其適用多段和雙側(cè)脛骨骨折。慎用：干骺端存在骨折；解剖畸形；進釘

5、處皮膚存在傷口；GUSTILOⅢC型開放型骨折作用：能夠穩(wěn)定脛骨結(jié)節(jié)下至踝關(guān)節(jié)上方3—4厘米處骨折。（一）髓內(nèi)釘固定優(yōu)點減少畸形愈合和短縮發(fā)生率。早期負(fù)重。早期踝及膝關(guān)節(jié)活動?？s短愈合時間。-Shannon,J.Trauma2002（二）擴髓與不擴髓髓內(nèi)釘歷史擴髓與不擴髓的髓內(nèi)釘都具有各自的優(yōu)點擴髓的優(yōu)點不擴髓優(yōu)點1、髓內(nèi)釘與骨接觸面增加，提高固定的穩(wěn)定性。1、手術(shù)時間短，出血少。2、增加髓內(nèi)釘直徑，提高髓內(nèi)釘強度，減少斷釘發(fā)生。2、對有軟組織損傷病例，可以減少骨內(nèi)膜血運破壞。3、骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成，有利骨折愈合。（三）髓內(nèi)釘治療結(jié)果擴髓髓內(nèi)釘非擴髓髓內(nèi)釘結(jié)論：在骨折愈合時間、感染率、愈

6、合率、主釘斷裂率上兩者沒有顯著差異。病例數(shù)4741平均愈合時間（周）3029感染率4.3%（2例）2.4%（1例）不愈合率9%12%斷釘率（主釘）4.3%（2例）2.4%（1例）斷釘率（鎖螺）9%29%多數(shù)北美創(chuàng)傷醫(yī)師認(rèn)同GUSTILOⅠⅡ型使用擴髓髓內(nèi)釘。準(zhǔn)確判斷軟組織損傷程度、徹底清創(chuàng)、早期軟組織覆蓋是防止感染關(guān)鍵，比選用何種髓內(nèi)釘更加重要。摘自：坎貝爾骨科學(xué)第11版（中文）第三卷，2450—2451頁（四）髓內(nèi)釘使用注意事項脛骨中上三分之一開放骨折髓內(nèi)釘與干骺端之間大小差異顯著，容易引起對位不良，以外翻成角與短縮常見。脛骨遠端開放骨折骨折位置越遠，維持力學(xué)穩(wěn)定就越困難。不適合治療Pil

7、on骨折。三、外固定架適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重開放骨折（GUSTILOⅢB和ⅢC），尤其適用于髓腔明顯污染或初始清創(chuàng)是否充分不能確定（散彈傷和碾壓傷）的骨折。2、開放骨折延遲處理（>24小時）。3、嚴(yán)重污染的開放骨折；4、骨折伴有血管傷是否包肢尚有疑問；5、脛骨近三分之一開放骨折。6、也可以作為切復(fù)前臨時跨關(guān)節(jié)臨時固定。（一）外固定架特點優(yōu)點：快速；損傷小。缺點：松動、感染和畸形愈合（二）外固定架治療結(jié)果Gianno