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1、深靜脈血栓的預防 肺栓塞的診斷與治療崔家玉濱州市人民醫(yī)院心血管內科肺動脈栓塞的定義肺動脈栓塞：內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死大塊肺栓塞：有休克和/或低血壓（SBP<90mmHg、或血壓下降>=40mmHg）非大塊肺栓塞：血流動力學穩(wěn)定的肺栓塞次大塊肺栓塞：超生心動圖表現為右室運動減弱的非大塊肺栓塞肺循環(huán)特點背景美國大約每年有650萬人患DVT10%的DVT（65萬）發(fā)生PE10%的PE病人死亡只有32％的高危病人接受預防大量住院病人處在危險之中年發(fā)病總數65萬例生存>1小時1小時
2、內死亡56.3萬（89%）6.7萬（11%）未能正確診斷診斷并治療40萬（71%）16.3萬（29%）生存28萬死亡12萬生存15萬死亡1.3萬（70%）（30%）（92%）（8%）肺栓塞的流行病學美國資料國內尚無確切流行病學資料但隨著診斷意識提高，肺栓塞明顯增加趨勢漏診率70%誤診率80%不經治死亡率高—可高達20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。診斷明確并經過治療這死亡率明顯下降—可降至2-8%。肺栓塞危險因素◆肺栓塞與深部靜脈血栓形成（DVT）密切相關。引起肺栓塞的栓子70%來源于下肢DVT，90%以上的肺栓塞患者存在下肢DVT。上肢靜
3、脈血栓相對少見.◆血管壁的局部損傷、血液高凝狀態(tài)和血液瘀滯被認為是DVT的主要致病因素.DVT高危因素及病因◆常見誘因：外傷、手術、介入治療、靜脈置管。長期臥床、靜脈瘀阻高凝狀態(tài)（原發(fā)抗凝血酶缺乏癥、因子vleiden突變、因子XII缺乏癥、凝血酶原基因G20210A突變、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等、繼發(fā)感染、脫水、創(chuàng)傷）口服避孕藥、惡性腫瘤深靜脈血栓的癥狀與體征DVT主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。DVT的
4、預防外科手術后DVT的預防手術后深靜脈血栓形成的發(fā)病率25%踝關節(jié)活動和腓腸肌刺激、使用循序加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓泵（IPC）等。機械物理方法可以使靜脈血栓形成的病率降低到10%以下。缺點是操作時間長，肢體不舒適，患者不配合低分子量肝素（LDH）：降低手術后深靜脈血栓形成的發(fā)病率7%，肺栓塞發(fā)病率從6%降為0.6%PICC置管術后血栓形成的預防及護理近年來，經外周穿刺中心靜脈置管術（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）因其避免了外周靜脈的反復穿刺、留置時間長、安全性能較高的特點，在臨床得到
5、了廣泛的應用。但隨之而來的并發(fā)癥也頻頻發(fā)生，尤其是血栓的形成，給患者造成很大負擔，所以預防PICC置管術后血栓的形成是至關重要的。PICC靜脈血栓形成靜脈血栓多見于血流緩慢的靜脈內。據報道，久病臥床病人發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈多3倍。另外，反復多次在同一部位用留置針進行靜脈穿刺導致血管壁損傷，也是血栓形成的促發(fā)因素。為防止靜脈血栓形成，穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護血管，避免在同一部位反復穿刺。對長期臥床的病人，應盡量避免在下肢遠端使用靜脈留置針，且留置時間不能過長。血栓形成的預防血栓形成的預防措施主要包括：（1）麻醉、輕柔、熟練、
6、順利。（2）無菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時應使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，手套盡量不要直接接觸管壁。(3)植入前肝素鹽水浸泡PICC管？(4)置管前靜脈注射肝素3000u？（5）在穿刺及送導管時，避免反復穿刺給血管內膜造成損傷。（6）PICC置管后應指導患者：a注意冬季保暖，插管側肢體不要過度活動致導管隨肢體運動增加對血管內壁的機械刺激，但可以加強插管側手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率。b加強對插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側肢體。c囑患者在置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告，以便及時處
7、理。3.血栓形成后的護理如果置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適感覺時，疑似血栓形成，應立即進行血管造影或多普勒超聲檢查，確診后，與血管內、外科聯系，可先不急于拔管，在血管內、外科，低分子肝素抗凝3-5天，患肢消腫，血栓溶解以后再拔；也可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護理工作。溶栓期間要做好患者的護理工作（1）心理護理：（2）患肢的護理：急性期患者絕對臥床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促進血液回流，每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺，做好記錄及時
8、判斷效果。在此期間低分子肝素抗凝，必要時口服抗凝藥。（3）注意出血傾向，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間。（4）預防肺栓
