損傷控制骨科的理論與實踐

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1、創(chuàng)傷外科雜志&"")年第C卷第)期+U6.-M9-LM.:，&"")，V30OC，W3O)·*)!·文章編號：!""#$%&’(（&"")）")$"*)!$"%·綜+述·損傷控制骨科的理論與實踐王+雷，蔣電明（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶+%"""!)）摘要：+近些年來，針對多發(fā)創(chuàng)傷，尤其是伴發(fā)嚴(yán)重骨折患者的治療，經(jīng)歷了一個從“早期全面處理（,-./01232-04-.,，567）”到“損傷控制骨科（8-9-:,43;2.303.2<3=-,8>4?，@7A）”的轉(zhuǎn)變，即“損傷控制”（8-9-:,43;2.30，@7）理論在骨科的應(yīng)用和發(fā)展。臨床實踐證明，合

2、理應(yīng)用@7A可提高嚴(yán)重多發(fā)傷的生存率。關(guān)鍵詞：損傷控制骨科；臨床實踐中圖分類號：B)C’++文獻(xiàn)標(biāo)識碼：D!"#$#%&"’()*+,&$-.+&%’#%)*/-&0&1)%*$’+*"*+’(*.&)-#%2!"#$%&’，()"#$*’+,-.’,/（@,=-.29,;23EA.2<3=-,8>4?，F(xiàn)>.?2DEE>0>-2,8G3?=>2-0，7<3;:H>;:I;>J,.?>4213EK,8>4-0L4>,;4,?，7<3;:H>;:+%"""!)，7<>;-）342’+&%’：+B,4,;201，2<,2.,-29,;243;4,=23E9M02>=0

3、,/2.-M9-?N>24?（@7A）’O6<,-==0>4-2>3;-;8,J30M2>3;3E2<,8-9-:,43;2.30（@7）2<,3.1>;3.2<3=-,8>4?，=.3J,82<-2@7L>?40>;>4-001,EE,42>J,-;8?-E,O5),6*+-2：8-9-:,43;2.303.2<3=-,8>4?；40>;>4-0=.-42>4,［*］++隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通意外、企業(yè)安全性事故及

4、突發(fā)災(zāi)全身情況好轉(zhuǎn)后行"期確定性處理。難性事件的發(fā)生率顯著上升，傷者中又以多發(fā)性、嚴(yán)重骨折8+@7L（@7A）的病理生理學(xué)基礎(chǔ)傷為多見，傷者入院時大多已處于生理功能的耗竭狀態(tài)，采創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后出現(xiàn)嚴(yán)重的生理功取何種治療方案以最大限度地提高患者的生存率和遠(yuǎn)期康能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，患者出現(xiàn)低體溫、凝血功能障復(fù)率，這是骨科醫(yī)師面對的一個緊迫問題。礙和酸中毒三聯(lián)癥，一旦出現(xiàn)上述情況，患者已面臨著出現(xiàn)7+損傷控制和損傷控制外科（骨科）理論形成的背景［)，(］嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的危險。［!］“損傷控制”（8-9-:,43;2.30，@7）最早源于美國海軍。

5、8O7+低體溫+低體溫指機(jī)體溫度Q’*R，是嚴(yán)重創(chuàng)傷和繼損傷控制被推廣至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域時所表達(dá)的意義就是在救治嚴(yán)復(fù)蘇之后不可避免的病理生理改變?；颊咭虻脱萘俊⒌脱貏?chuàng)傷、大量失血的病人時，根據(jù)病人的生理耐受程度，采取流狀態(tài)及麻醉使代償性周圍血管收縮反應(yīng)喪失，引起機(jī)體低分階段方式（即：初期應(yīng)采取救命措施盡可能拯救生命；緊溫，大量冷液體復(fù)蘇，體腔暴露使熱量丟失增加，加上產(chǎn)熱功接著進(jìn)行P7I復(fù)蘇；待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行確定性手術(shù)）能損害，進(jìn)一步加重低溫。低溫可致致死性的心律失常、心的治療原則，即損傷控制外科（8-9-:,43;2.30?M.:,.1，搏出量減少、外周血管阻力

6、增加、血紅蛋白氧離曲線左移、氧［&］@7L），這樣可以最大限度地減少對病人的生理擾亂，降低釋放減少；并且抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙等。［’］傷者的并發(fā)癥及死亡率。上世紀(jì)C"年代，L23;,等對嚴(yán)重8O8+凝血障礙+在低溫條件下，凝血過程中的各種反應(yīng)被創(chuàng)傷患者采用&種治療方案，一種是!期簡化手術(shù)、復(fù)蘇和抑制，凝血酶、血小板數(shù)量減少和功能受到損害，#、$凝血"期確定性手術(shù)；另一種方案則是!期確定性手術(shù)；其結(jié)因子合成減少；纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物大量增果對比發(fā)現(xiàn)，前者可顯著提高患者生存率。據(jù)此認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)加；大量輸入庫存血使凝血因子進(jìn)一步減少；液體復(fù)蘇又傷早期采

7、用簡單外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽救原本認(rèn)為引起血液稀釋，加重凝血功能障礙。無法挽救的危重患者，從而提出了@7L的概念。隨著該理念8O9+代謝性酸中毒+持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需的推廣，在實踐中逐步確立了@7L’個階段原則：初期簡化氧代謝轉(zhuǎn)為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積，引起乳酸性酸中手術(shù)；緊接著進(jìn)行P7I復(fù)蘇；最后進(jìn)行確定性手術(shù)。@7L毒。乳酸水平和病死率存在明顯的相關(guān)性，尤以在嚴(yán)重創(chuàng)傷也由最早的腹部創(chuàng)傷迅速發(fā)展到骨科、神經(jīng)外科、胸心外科、［C］［%］患者表現(xiàn)顯著。DS.-9?3;等認(rèn)為乳酸清除率可預(yù)測嚴(yán)重泌尿外科等嚴(yán)重多發(fā)傷的治療。上世紀(jì)C"年代，有學(xué)者提

8、出了骨傷早