心衰合并房顫治療策略解析

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1、''律〃與、'率〃較量不止近期公布的多中心、隨機(jī)對(duì)照心房纖顫與充血性心力衰竭(AF-CHF)研究，納入1376例仃充血性心衰癥狀的房顫患九并將其隨機(jī)分為節(jié)律控制紐和室率控制紐，給予標(biāo)準(zhǔn)心衰治療和抗凝治療。受試者的左室射血分?jǐn)?shù)＜35%,平均隨訪37個(gè)月的結(jié)果顯示，兩紐心血管病死亡率、全因死亡率、卒中及心衰惡化發(fā)生率等均無(wú)顯著性差杲。AF-CHF研究再次顛覆了醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。抗心律失常藥物維持竇性心律的冇效性不高，并且冇增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，是AF-CHF研究未能獲得預(yù)期結(jié)果的關(guān)鍵。節(jié)律控制耒能降低死亡率的其他町能原因如卜一：①兩組間抗凝藥物的應(yīng)用比例具冇顯著性差界，節(jié)律和室率控制組的口服抗

2、凝藥物的應(yīng)用比例分別為88%和92%;②抗心律失常藥物增加了死亡率,心衰猝死研究(SCD-HF)亞組分析顯示，胺碘酮町增加紐約心功能III級(jí)患者■的死亡率，而AF-CHF研究中，八成節(jié)律控制組患者應(yīng)川胺碘酮維持竇性心律;③兩組間竇性心律比例相差不大。然而,AF?CHF研究只能在一定程度上說(shuō)明應(yīng)用忖前的抗心律失常藥物控制節(jié)律效果并不優(yōu)于控制心室率，并不能證明竇性心律與房顫對(duì)心功能和死亡率的影響和當(dāng)。事實(shí)上，在AF-CHF研究中廠成室率控制紐.患者因心衰加重被交義至節(jié)律控制紐進(jìn)行治療，反映了維持竇性心律的重要意義。對(duì)于陣發(fā)性房顫或慢性房顫，無(wú)論采取節(jié)律控制還是室率控制策略，均應(yīng)根據(jù)患

3、者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行抗栓治療。此外，對(duì)于老年、活動(dòng)最不大及癥狀不明顯的房顫患者，可采取室率控制策略。然而，研究顯示，即使將心室率控制在理想范國(guó)之內(nèi)，也不能改善患者預(yù)后。因此,對(duì)丁絕人多數(shù)房顫患者,轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律仍是應(yīng)予考慮的治療策略?？剐穆墒СＫ幬镫y以擺脫宿命？胺碘酮是心衰合并房顫的一線抗心律失常藥物，但AF-CHF研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胺碘酗控制節(jié)律并不能使心衰患者受益，加Z長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酗副作用明顯且不能降低死亡率，使其在臨床的廣泛應(yīng)用火去了立足之木。近年來(lái)，胺碘酮的改良勿物決奈達(dá)隆開(kāi)始嶄露頭角并被寄予厚望。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙言、安慰劑對(duì)照研究顯示，決奈達(dá)隆維持竇性心律效果顯著優(yōu)

4、丁?安慰劑,并且不增加肺臟和肝臟的寄副作用，一時(shí)間決奈達(dá)隆聲名鵲起。然而，最近發(fā)農(nóng)的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照決奈達(dá)隆對(duì)中重度心衰患者抗心律失常治療降低死匸率研究(ANDROMEDA)卻使新型抗心律失常藥物的希望破滅。ANDROMEDA研究納入627例收縮性心衰和左室收縮功能?chē)?yán)重障礙者，給予其決奈達(dá)隆或安慰劑治療2個(gè)月后結(jié)果顯示,兩組間全因死亡與心衰住院復(fù)合發(fā)生率無(wú)顯著差異，但決奈達(dá)隆組患者死亡率顯著高于安慰劑組(8.1%對(duì)3.8%),此外,決奈達(dá)隆組患者血清肌酹水平增高大丁父慰劑紐。因此，出丁-安全性方面的考慮,ANDROMEDA研究提前終此至此，決奈達(dá)隆折戟沉沙，并未擺脫抗心律失

5、常約物的''宿命"，即抗心律失常約物難以確保安全、高效地維持竇性心律。導(dǎo)管消融優(yōu)越性尚待進(jìn)一步研究證實(shí)日前,多項(xiàng)觀察性研究提示導(dǎo)管消融治療可降低死亡及卒中發(fā)生率等，但尚待隨機(jī)対照研究證實(shí)。意大利一項(xiàng)研究對(duì)1171例癥狀性房顫患者隨訪900天后發(fā)現(xiàn)，與接受抗心律失常藥物維持竇性心律者相比,接受導(dǎo)管消融治療者的全因死亡率、心衰和缺血性腦血管事件發(fā)生率與房顫復(fù)發(fā)率均顯著降低，且生活質(zhì)量得以改善。美國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)635例高危房顫患打進(jìn)行導(dǎo)管消融后836天內(nèi)，八成患者維持竇性心律，竇性心律是住存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。美國(guó)導(dǎo)管消融與藥物治療房瀕效果比較研究(CABANA)正在百余家中心進(jìn)行，該研究

6、納入3000例患者冶在探索在降低總死亡率方面，導(dǎo)管消融治療房顫效果是否優(yōu)于抗心律失常藥物，以及兩種不同治療策略對(duì)降低總死匚、致殘性卒屮、嚴(yán)逐出血和心臟性猝死復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率的差異。該研究結(jié)來(lái)的揭示將為房顫治療策略的制定提供更為充分有力的證據(jù)。