妊娠合并子宮肌瘤臨床治療

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1、妊娠合并子宮肌瘤臨床治療妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥，發(fā)生率為0.3%?2.6%,由于晚婚及高齡初產(chǎn)婦的增加，超聲檢查水平的提高，妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率有上升趨勢。對于妊娠合并子宮肌瘤的孕期處理應(yīng)根據(jù)妊娠時間、肌瘤大小、肌瘤部位、臨床表現(xiàn)等因素決泄。筆者認(rèn)為：①如果未孕前發(fā)現(xiàn)卄黏膜下肌瘤直徑〈5cm不影響月經(jīng)及妊娠，3年內(nèi)如有生育愿架者，可妊娠，但應(yīng)定期行B超檢查，監(jiān)測肌瘤生長及胎兒發(fā)育情況，妊娠早期要預(yù)防及治療先兆流產(chǎn)，妊娠28周-37周應(yīng)預(yù)防早產(chǎn)，部分中晚期妊娠合并較大肌瘤變性或影響胎兒生長，且保守治療無效者，可考慮行子宮肌瘤挖除后

2、保胎治療。文獻報道50例孕期肌瘤挖除，流產(chǎn)率僅為4%,無子宮破裂發(fā)生［1］。羅？［2］報道，3例中期妊娠合并大肌瘤行子宮肌瘤挖除后保胎成功，并足月妊娠分娩，但手術(shù)能否成及肌瘤發(fā)生部位有關(guān)。妊娠合并子宮肌瘤分娩期處理：所有妊娠合并子宮肌瘤者均應(yīng)入院分娩。不論陰道分娩或剖宮產(chǎn)，均應(yīng)積極準(zhǔn)備，如備血、合理安排手術(shù)人員和手術(shù)時間、預(yù)防及治療產(chǎn)后出血、必要時行子宮切除術(shù)。妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，要依據(jù)腫瘤大小，是否阻礙產(chǎn)道而決定。在妊娠晚期通過B超檢查、腹部觸診等手段即可預(yù)測有無難產(chǎn)可能性，選擇合適的分娩方式。（1）陰道分娩：腫瘤直徑小于6c

3、m,不阻礙胎兒經(jīng)陰道分娩，無其他產(chǎn)科合并癥及高危因素存在，可陰道試產(chǎn)。（2）剖宮產(chǎn)：存在以卜'情況，考慮行剖宮產(chǎn)：①胎盤附著在子宮肌瘤表面，容易發(fā)生胎盤粘連其至植入，有可能引起產(chǎn)后大出血或需作子宮切除者；②肌瘤位于子宮下段或?qū)m頸者，可阻礙產(chǎn)道或并發(fā)前置胎盤及胎位不正者；③曾行肌瘤剔除或合并多年不孕史、珍貴胎兒者。（3）剖宮產(chǎn)時子宮肌瘤的處理：日前對于剖宮產(chǎn)時是否行肌瘤手術(shù)治療冇兩種觀點。一種觀點認(rèn)為不主張手術(shù)治療：剖宮產(chǎn)術(shù)中除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)子宮切口容易剔除的肌瘤或不太人的漿膜下肌瘤外，一般不要在剖宮產(chǎn)的同時行肌瘤剔除術(shù)。如有必要切除者

4、，待產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮后進行。其理由是：①妊娠時子宮肌壁血供豐富，術(shù)時易出血，且增加產(chǎn)后出血和感染的可能性；②胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變且與周圍界限不清，增加手術(shù)難度；③產(chǎn)后肌瘤可縮小。另一種觀點認(rèn)為，與單行剖宮產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤的出血量增加不多,手術(shù)難度也無明顯增加，如留下子宮肌瘤不處理，可影響子宮縮復(fù)，盆腔感染機會也有所增加。該觀點認(rèn)為即使直徑〉5cm的大型子宮肌瘤也可做肌瘤剔除手術(shù)，并認(rèn)為這樣可使90%的單發(fā)肌瘤患者及半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免術(shù)后再次手術(shù)。筆者根據(jù)文獻報道和臨床經(jīng)驗，認(rèn)為以下情況可在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)

5、：①帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤；②直徑＞4cm且靠近子宮切口的壁間肌瘤或粘膜下肌瘤。以下情況應(yīng)該避免同時行肌瘤剔除術(shù)：①已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血者；②產(chǎn)婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥不能耐受長時間手術(shù)者；③肌瘤位于宮角和宮旁，周I韋I血供豐富者，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時作肌瘤剔除術(shù)比單純剖宮產(chǎn)出血量明顯增多，少數(shù)病例因失血過多不得不行子宮切除；④直徑〈4cni的肌瘤產(chǎn)后多逐漸縮小，不必行剔除術(shù)，以免增加手術(shù)時間和手術(shù)創(chuàng)面。凡擬在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)者，應(yīng)作如下術(shù)前準(zhǔn)備：①準(zhǔn)備充足血源供應(yīng)，以備應(yīng)急；②施術(shù)者必須技術(shù)嫻熟，能承擔(dān)骼內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)以及子宮全切術(shù)

6、。術(shù)中注意事項：①一般先作剖宮產(chǎn)，除粘膜下肌瘤經(jīng)宮腔內(nèi)切除外,余均應(yīng)先縫合剖宮產(chǎn)切口，然后再剔除肌瘤；②采用催產(chǎn)素在將剔除的肌瘤四周及基底部封閉注射，然后再作肌瘤剔除術(shù)；③在找到肌瘤與宮壁的分界后予以分離，可采取邊分離邊結(jié)扎包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出，以減少創(chuàng)面岀血。參考文獻：[1]SirjusinghA,BassawB,RoopnarinesinghS?TheresuItsofabdominalmyomectimy[J]?WestIndianMedJ,2004,43(4)：138-139.[2]羅？?妊娠期子宮肌瘤5例的剔除治療體會[J]?

7、醫(yī)學(xué)信息，2006,19(4)：669-671.