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1、失代償期丙型肝炎肝硬化的抗病毒治療【中圖分類號IR512.6【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484(2013)02-0114-01流行病學調(diào)查證實感染丙型肝炎病毒后約20年將發(fā)展為肝硬化，代償期肝硬化患者每年發(fā)展為失代償期的比例為3.6%-6?0%。失代償期肝硬化的5年生存率僅50%,因而需要行肝移植治療?，F(xiàn)就失代償期丙型肝炎肝硬化的抗病毒治療現(xiàn)狀作一綜述。1抗病毒治療的可能性及目的2004年我國丙型肝炎防治指南對丙型肝炎肝硬化治療建議中明確指示(1)代償期肝硬化患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但是為使病情穩(wěn)左、延緩或者阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，應在嚴格觀
2、察監(jiān)護下進行抗病毒治療。(2)失代償期肝碩化患者，大多無法耐受TFN。治療的不良發(fā)應，條件允許者建議接受肝臟移植手術(shù)。鑒于可能出現(xiàn)的不良反應，干擾素治療是進展性肝硬化患者的禁忌癥。所以通常認為失代償期肝硬化不適于IFN+RBV聯(lián)合治療，不做抗病毒治療的依據(jù)是源于人們擔心治療使病情進一步惡化。這是鑒于臨床判斷，并無數(shù)據(jù)依據(jù)。實際上,許多失代償期肝碩化患者具有相對穩(wěn)定的實驗指標，是符合抗病毒治療的。既然失代償期肝硬化的主要治療方法為肝移植，而肝移植后與IICV復發(fā)相關(guān)的主要因素為移植前病毒高載量等，移植前清楚HCV將阻止移植后復發(fā)。因此，移植前抗IICV治療應為較理想的治療方案。肝移
3、植與丙型肝炎的共識會議認為：MELD積分W18分者，可以考慮治療。同時，新修訂的美國肝病學會的丙型肝炎診治臨床指南也指出：失代償期肝硬化移植前病毒的清除與移植后較低的再感染率呈正相關(guān)，只要患者能耐受移植前治療，應該進行移植前強化性抗HCV治療。從小劑量開始，在有經(jīng)驗的專科醫(yī)生指導下進行，密切監(jiān)測不良反應。2失代償期丙型肝炎肝硬化抗病毒治療的臨床報導Everson等采用a-干擾素小劑量開始逐漸加量（LADR）方案治療102例失代償HCV肝碩化并擬行肝移植的患者，治療的初始劑量為干擾素1.5Mu每周三加病毒卩坐600mg/d,耐受后，將干擾素逐漸加至3Mu和病毒卩坐1000-1200
4、mg/d,持續(xù)1年。治療結(jié)束時,病毒學應答率為39%（35/91）,持續(xù)病毒應答（SVR）為22%（20/91）,而基因1型僅為ll%o肝移植前獲得SVR的10例患者移植后均無肝炎復發(fā)。16/56例無應答者多由于副作用而中止治療。常見的副作用為乏力和流感樣癥狀，4例出現(xiàn)昏迷，3例發(fā)生感染。能預測應答的兩個因素為干擾素和病毒卩坐能達到足量和非基因1型者。對基因2、3型的患者治療結(jié)束時病毒學應答率80%,SVR為50%,所以這類患者在肝移植前更應考慮抗病毒治療。Fons等對等待肝移植的病人予以抗病毒治療（干擾素3Mu/d加病毒^800mg/d）,直到移植當天，30例患者在平均12周的
5、治療后。9例（30%）HCV清除。6/9例病毒學應答者移植后未出現(xiàn)HCV再感染。常見不良反應為血小板和白細胞減少，在18/30（60%）的患者減小劑量或使用集落刺激因子11例（37%）或紅細胞生成素8例（27%能予糾正）。嚴重不良反應（主耍為血小板、白細胞和血色素減少)導致治療中止者6例，但無1例死亡。Thomas等采用a-2bINF治療20例(61%為基因1型)患者14±2?5月，移植前HCVRNA陰轉(zhuǎn)率為60%,4例在移植后保持陰性。Crippin等對等待肝移植的嚴重的失代償期肝硬化患者接受INFa-2bIMu/tiw(n=3),3Mu/tiw(n=6)或IMu/d加利巴偉林
6、400mg/tiv(n=6)治療。盡管應用小劑量干擾素，33%(5/15)的患者治療期間IICVRNA陰轉(zhuǎn)。但是，87%(13/15)的患者出現(xiàn)不良反應。較嚴重的不良事件包括低血小板血癥、低白細胞血癥、肝昏迷、低甲狀腺素血癥、高膽紅素血癥、胰腺炎等。由于合并癥較多，部分患者必須提前中止治療。他們提出應當注意失代償肝碩化抗病毒治療的危險性。3失代償期丙型肝炎肝硬化抗病毒治療的對策3.1低細胞血癥許多患者在治療前就有低口細胞、低血小板癥或貧血，應用IFN+RBV后會加重低細胞血癥，用Peg-IFN較普遍IFN更為常見并且嚴重。所以。失代償期肝硬化抗病毒治療應該采用LADR方案，開始
7、劑量為TNFa-2b1.5Mu/tiw、PegTFNa-2b0.5ug/kg/wk或Peg-TFNa-2b90ug/wk+利巴韋林600mg/do病人肌酊清除率＜50ml/分。RBV開始為400mg/d,每兩周調(diào)整一次劑量oIFN只要能耐受，在2-4周增加到足量,以后逐漸增加RBV的劑量，只要能耐受，每兩周增加200mg,以獲得有效劑量ll-13mg/kg/do治療期間，若出現(xiàn)嚴重的低細胞血癥，有兩個應對對策：減量或應用G-CSF和Epo。減量可能降低病毒應答率，而應用Epo能提
