不穩(wěn)定性心絞痛的診斷

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1、當陽市人民醫(yī)院王桂華當陽市人民醫(yī)院王桂華UA（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發(fā)作過心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月Z內。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病241詬至1個月內發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。在作出UA診斷之前需注

2、意以下兒點：（1）UA的診斷應根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質、特點、發(fā)作時體征和發(fā)作時心屯圖改變以及冠心病危險因素等，結合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性（2）心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖，動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低N1mm或ST段抬高（肢體導聯(lián)＞1mm,胸導聯(lián)＞2mm）有診斷意義。若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變（假正?；l(fā)作后T波恢復原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內出現(xiàn)心前區(qū)多導聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結合臨床也應考慮UA的診斷。當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低＞0.5mm但vlmm時，仍需高度懷疑患

3、本病。（3）UA急性期應避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進行。?冃的：判斷患者病情的嚴重性及近、遠期預后。項目包括踏車、活動平板、運動同位素心肌灌注掃描和紗物負荷試驗等。?非創(chuàng)傷性檢查的價值：?（1）決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要作介入性治療。?（2）明確缺血相關血管，為血運垂建治療提供依據(jù)。?（3）提供有否存活心肌的證據(jù)。?（4）作為經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）后判斷有否再狹窄的重要對比資料。UA患者具有以下情況時應視為冠狀動脈造影的強適應證：（1）近期內心絞痛反復發(fā)作，胸痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是

4、否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）o（2）原有勞力型心絞痛近期內突然出現(xiàn)休息時頻繁發(fā)作者。（3）近期活動耐量明顯減低。（4）梗死后心絞痛。（5）原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。（6）嚴覓心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭。4個最重要的因索影響UA的近、遠期預后。1、心室功能：為最強的獨立危險因素，左心功能越差，其預后也越差2、冠狀動脈病變部位和范圍：左冠狀動脈主干病變最具危險性，3支冠狀動脈病變的危險性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險性大于右應狀動脈和回旋支病變以及近端病變的危險性大于遠端病變的危險性。3、年齡因

5、索也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關系。4、合并其他器質性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠期預后。（一）一般內科治療UA急性期臥床休息1?3犬、吸02、持續(xù)心電監(jiān)測。對于低危險組患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心屯圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀12?24h期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MBJI高，心肌肌鈣蛋白T或I正常，可留觀24?48h后出院。對于中?；蚋呶＝M的患者特別是肌鈣蛋白T或I升高者，住院時間和對延長，內科治療亦應強化。（二）藥物治療1抗心

6、肌缺血療法①硝酸酯類藥物急性期治療常用硝酸甘油，主要H的是緩解疼痛。常規(guī)劑量時擴張靜脈系統(tǒng)，大劑量時亦擴張動脈血管。因此可降低心臟前、后負荷，減少心肌氧耗。缺血癥狀緩解后改硝酸異山梨醇或5單硝酸界山梨醇口服。硝酸酯可以改善缺血、緩解疼病，但對網定性冠狀動脈狹窄患者是否可以預防QMI及減少死亡率還不清楚。盡管硝酸酯的有益結果未能得到證實，但是國內外臨床應用非常普遍，成為公認的常規(guī)療法。②卩受體阻滯劑卩受體阻滯劑可以減慢心率、降低血壓和減輕心肌收縮力，對控制心絞痛癥狀、減輕心肌氧耗、改善近遠期預后均有益處。研究證明可使QMI早期死亡率下降10%?15%,并可預防惡性室性心律失

7、常，防止再梗死和心臟破裂。急性肺水腫、未控制的左心衰竭、支氣管哮喘、嚴重低血壓（收縮壓＜90mmHg）,嚴重竇性心動過緩及III度傳導阻滯者禁忌使用。由于冠脈上有a受體，使用卩受體阻滯劑反而使a受體活動亢進，加重心肌缺血，故以泄狀動脈痙攣為主的穩(wěn)定性和UAP不宜使用卩受體阻滯劑。③鈣拮抗劑鈣拮抗劑降低血壓、減輕心肌收縮力、故可解除冠脈痙攣、減少心肌氧耗。隨制劑不同對心率影響不一。變異性心絞痛首選硝苯地平。目前對UAP不主張單獨使用短效的二氫毗睫類鈣拮抗劑。2抗血小板療法①阿司匹林ASP為最早使用的抗血小板藥，1897年問世至今