臨床醫(yī)生應(yīng)如何正確使用安慰劑

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1、臨床醫(yī)生應(yīng)如何正確使用安慰劑此安慰劑并非指臨床試驗(yàn)中沒(méi)有藥物成分的對(duì)照用安慰劑。至于為什么稱其為安慰劑，是因?yàn)閷?shí)在沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的定義給它一一若說(shuō)它是臨床輔助用藥、營(yíng)養(yǎng)用藥，不完全正確；若說(shuō)它療效沒(méi)有明確的針對(duì)性，卻也在市場(chǎng)上占有很重要的比重。確切地說(shuō)，應(yīng)該是指有安慰劑效應(yīng)的藥。臨床醫(yī)生會(huì)開一些安慰劑臨床上確有不少藥物具有安慰劑的效應(yīng)。安慰劑效應(yīng)是指，當(dāng)患者服用實(shí)際上并沒(méi)有確切藥理作用口無(wú)毒副作用的藥物時(shí)，癥狀會(huì)有所改善的現(xiàn)象。這些藥不能作為有效的治療藥物，即它們沒(méi)有經(jīng)過(guò)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，未通過(guò)“金標(biāo)準(zhǔn)”驗(yàn)證。所謂金標(biāo)準(zhǔn)，就是經(jīng)過(guò)大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的，比如證明

2、氯毗格雷在ACS中抗血小板作用的CURE研究，再如證明替格雷羅抗血小板作用的PLATO研究。據(jù)研究報(bào)道，美國(guó)曾對(duì)芝加哥地區(qū)3個(gè)醫(yī)學(xué)院的內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行匿名調(diào)查，結(jié)果顯示，使用安慰劑最常見(jiàn)的理由是作為補(bǔ)充治療，以使病人安靜。96%的醫(yī)師認(rèn)為安慰劑可能有治療作用。關(guān)于安慰劑效應(yīng)治療，48%的醫(yī)師報(bào)告，在沒(méi)有臨床療效證據(jù)的情況下，至少用一種有安慰劑效應(yīng)的藥治療。英中34%的醫(yī)師給患者介紹安慰劑為“可能有益但是無(wú)害的物質(zhì)”，29%的醫(yī)師介紹安慰劑為“這是輔助藥物”，9%的醫(yī)師介紹為“這是無(wú)特異性療效的藥物”，僅有4%的醫(yī)師明確告訴患者“這是安慰劑”。但安慰劑的安慰作用有時(shí)

3、是相對(duì)而言，比如常用的維牛素，是否就一定是安慰劑呢？對(duì)并不缺乏維生素的患者，在給予其基礎(chǔ)規(guī)范治療的前提下加用維生素，可能會(huì)有助于患者緩解癥狀；而對(duì)于維生素缺乏的患者，比如夜盲癥、腳氣病患者，就必須用維生素治療，這就不是安慰劑了。在心血管領(lǐng)域，大多數(shù)有安慰劑效應(yīng)的藥適應(yīng)證廣泛，反而客觀上使得其應(yīng)用缺乏規(guī)范性。如有些病人特別是中年圍絕經(jīng)期女性，主訴長(zhǎng)時(shí)間有胸痛、胸悶、手腳冰涼等癥狀，但超聲心動(dòng)圖、冠脈CT甚至冠脈造影結(jié)果均正常。對(duì)這些人醫(yī)生會(huì)適當(dāng)對(duì)癥治療，開一些中成藥物，常常能夠起到出其不意的緩解癥狀的作用。比如我曾經(jīng)治療過(guò)一些這樣的病人：支架術(shù)后，仍反復(fù)胸痛、胸

4、悶，冠狀動(dòng)脈造影也未見(jiàn)異常，在服用原有西藥的基礎(chǔ)上加用某種中成藥物后，患者癥狀明顯緩解。可見(jiàn)這類藥物的確能夠緩解患者的主訴。這些能說(shuō)是安慰劑嗎？這些藥物在心血管領(lǐng)域究竟能發(fā)揮多大作用，仍需要更大樣本、更規(guī)范的臨床研究驗(yàn)證。不宜盲目開或一次用數(shù)種我們?cè)M(jìn)行一項(xiàng)課題研究，對(duì)100名冠心病患者置入支架后，在服用規(guī)范治療冠心病藥物的基礎(chǔ)上，將患者分為兩組，一組加用了某種中成藥,一組不加。結(jié)果顯示，在服用中成藥的50人里，有70%的病人胸痛、胸悶癥狀緩解，發(fā)作頻率較低。但是，此研究樣本量較小，時(shí)間短，缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”的驗(yàn)證。眾所周知，一些中成藥物由于成分的復(fù)雜性、多樣性和

5、成分提純的困難性，以及亟須大規(guī)模的臨床研究，使得這些藥難以走出國(guó)門。而較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)需投入大量資金、較長(zhǎng)的周期，耗費(fèi)巨大的人力物力，目前我們?cè)谶@方面尚需付出更多的努力。所以一些藥在今天仍然不被我們完全認(rèn)識(shí)，被列入安慰劑的范疇。也許有一天，歷經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)考驗(yàn)的它們，確有明確的、有針對(duì)性的治療作用。我認(rèn)為，臨床上可以開有安慰劑效應(yīng)的藥，但應(yīng)把握一定的度，正確應(yīng)用安慰劑。在適當(dāng)?shù)那闆r下，為緩解癥狀可以開一兩種對(duì)癥治療的安慰劑藥物，不宜同時(shí)開四五種，這會(huì)讓病人感到困惑，承受巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。特別是在國(guó)家正著手大力解決看病貴問(wèn)題的今天，我們應(yīng)當(dāng)適當(dāng)、適度

6、選擇安慰劑藥物，做到既能幫助病人緩解病痛，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，達(dá)到經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和醫(yī)療效應(yīng)的平衡。編輯觀察醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，盡管經(jīng)驗(yàn)在診治疾病過(guò)程中占據(jù)著非常重要的地位，但其本質(zhì)須堅(jiān)持用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一種藥有沒(méi)有效果，需耍做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、3期臨床試驗(yàn)，是一個(gè)漫長(zhǎng)的系統(tǒng)工程。確實(shí)有不少?zèng)]有經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明的藥在臨床占有一席之地，不少醫(yī)生發(fā)現(xiàn)它們有效，至于效果有多大卻說(shuō)不上來(lái)。這部分藥是不是只有安慰作用也無(wú)從證實(shí)。人體是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)體，患病本身就不是一兩個(gè)原因?qū)е碌摹ａt(yī)生除了開出對(duì)疾病有特異治療效果的藥外，開些輔助藥無(wú)可厚非，但是開幾種、開多大量應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)和尺度。在目前

7、定義尚未明確的情況下，談標(biāo)準(zhǔn)可能有點(diǎn)“海市蜃樓”，而把握好尺度還是可以做到的。過(guò)度開，一方面會(huì)讓病家以為這些藥很重要，分不清主次而盲從；另一方煩將加重病人、醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，人為造成看病貴。當(dāng)然，如果這種過(guò)度開安慰劑的行為趨于普遍,我們則應(yīng)反省制度本身，而不該僅僅譴責(zé)醫(yī)生個(gè)人的選擇。