嚴重肝外傷的診斷與治療

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1、嚴重肝外傷的診斷與治療【摘要】H的回顧總結(jié)嚴重肝外傷的治療經(jīng)驗。方法對2003年6月~2011年8月收治的28例肝外傷患者的損傷程度、手術(shù)方式、療效及術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料進行分析。結(jié)果肝外傷III級16例，IV級6例;V級6例。8例單純修補縫合,6例明膠海綿填塞加縫合,6例大網(wǎng)膜填塞加縫合；不規(guī)則失活肝組織切除5例，紗布填塞3例。病愈25例，3例死于并發(fā)癥，治愈率約89.28%。結(jié)論迅速有效地治療失血性休克，選擇合理的手術(shù)方式，徹底止血，有效地引流，認真處理合并癥，防治并發(fā)癥是治療嚴重肝外傷的關(guān)鍵。令【關(guān)鍵詞】肝外傷；清創(chuàng)術(shù)；修補術(shù)；治療嚴重肝外傷病情

2、兇險，治療棘手，并發(fā)癥多，死亡率高，如診治不及時，可導(dǎo)致嚴重后果。認真掌握肝外傷的處理原則，積極防治并發(fā)癥及合并癥，才能達到理想的結(jié)果。木院2003年6月、2011年8月收治肝外傷28例，現(xiàn)將嚴重肝外傷人出血的救治體會報告如下。?1資料與方法?1.1一般資料本組病例中男21例，女7例。年齡6?48歲，其中開放性損傷3例（均為刀刺傷），閉合性損傷25例（道路交通傷18例,墜落傷4例，銳器傷3例）。川:右葉損傷20例，肝左葉傷5例，兩葉損傷2例，尾狀葉損傷1例。其中6例合并大血管損傷，裂傷深度>3cm。合并肋骨骨折8例，脾破裂6例，胃腸損傷3例，顱腦損傷4

3、例，膀胱破裂2例，下腔靜脈及川:靜脈損傷各1例。臨床表現(xiàn)均有外傷史，有明顯的腹痛及腹膜刺激癥，右季肋部有叩擊疼，移動性濁音陽性，不同程度的休克。腹腔穿刺抽出不凝血25例。B超及腹部CT均提示腹腔中等到大量積液，診斷為肝破裂。術(shù)后證實腹腔積血量2000ml者25例。?1.2創(chuàng)傷分級參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）制定的肝外傷分級標準，木組III級16例;IV級6例；V級6例；伴肝后下腔靜脈損傷1例，肝靜脈損傷1例。?1.3手術(shù)方法單純修補縫合8例，明膠海綿填塞加縫合6例，大網(wǎng)膜填塞加縫合6例,不規(guī)則失活肝組織切除5例，紗布建填塞3例。?2結(jié)果令病愈25例

4、，3例發(fā)牛并發(fā)癥而死廣，其中1例肝腎功能衰竭死廣，1例死于顱腦損傷腦疝，1例多器官功能衰竭死仁膽漏1例，應(yīng)激性潰瘍1例，膈下感染1例，均經(jīng)相應(yīng)處理后痊愈。?3討論?肝破裂在各種腹部損傷中占15獷20%,右肝多于左肝^[1]o嚴重肝外傷死亡率高、并發(fā)癥多，早診斷、盡快手術(shù)止血是提高治愈率的關(guān)鍵。接診后要迅速詢問病史和快速全身檢杳，選擇最必要的輔助檢杳。病情較重時，腹腔穿刺是診斷的重要方法，彩超、CT是輔助診斷的重要檢杏。?3.1抗休克，盡早手術(shù)止血肝外傷多伴有失血性休克，損傷重，休克也越難糾正。因此,應(yīng)迅速建立多條靜脈通道，危重的可行

5、靜脈切開建立快速靜脈通道。妥善處理合并傷，合并血氣胸伴呼吸困難，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)。病情危重者則應(yīng)通過綠色通道直接進手術(shù)室剖腹探查、止血，挽救生命。?3.2選擇合理的手術(shù)方式木組28例均采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的基木原則：徹底清創(chuàng),清除失活的肝組織，確切止血，清除膽汁溢漏和建立通暢的引流^[1]o方法應(yīng)根據(jù)傷情決定，直接單純縫合修補術(shù)，消除肝創(chuàng)面的裸露，?止血徹底，是最理想的手術(shù)方法,也是嚴重肝外傷的首選術(shù)式。術(shù)中徹底縫扎肝創(chuàng)面的出血部位及斷裂的膽錚，創(chuàng)口內(nèi)也町填入明膠海綿、可吸收止血紗布、帶蒂大網(wǎng)膜等，此法多適于III級肝破裂者。術(shù)

6、屮也可川手指或橡皮管阻斷川:十二指腸韌帶控制出血，以利探查和處理,常溫下每次阻斷時間不宜超過?30min?，肝鎖化等病理情況下肝血流阻斷時間每次不超過?15min?^[1]o肝破裂累及肝靜脈和肝后靜脈破裂時岀血兇猛，是嚴重肝外傷最難處理的合并傷，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達80%^[1],處理十分困難。需擴人胸腹聯(lián)合切口充分顯露手術(shù)野，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線將肝破裂口縫合靠攏，也可結(jié)扎肝動脈控制岀血。忌盲冃牽拉及翻動肝臟使創(chuàng)面撕裂擴大，造成難以控制的大出血。?III級以上肝損傷其出血量大，并發(fā)失血性

7、休克的發(fā)生率高達57.6%^81.4%^[2],必須立即手術(shù)治療，對于廣泛粉碎性、星芒狀肝損傷并有人片失活肝組織，可采用不規(guī)則川沏除，即清創(chuàng)性川沏除，將大片失去血供無法修復(fù)的毀損肝組織切除，手術(shù)簡單、止血可靠。肝切除指征：肝組織嚴重碎裂；肝葉裂傷已傷及大血管和大膽管；創(chuàng)傷造成大片失活組織；無法控制的出血；肝后腔靜脈傷須切除肝葉以顯館止血^[3]o而規(guī)則性肝切除，死亡率高，應(yīng)慎重選擇。?紗布填塞法指征：嚴重肝外傷肝動脈結(jié)扎后仍冇滲血或出血；肝切除后創(chuàng)面仍滲血；廣泛的肝包膜下血腫，不規(guī)則的星狀肝破裂傷；合并傷嚴重，失

8、血性休克不能耐受手術(shù)；肝頂端的星芒狀破裂；隱蔽部位的嚴重肝損傷。填塞時應(yīng)用可吸收的止血紗布、明