中醫(yī)臨床路徑文檔

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1、重癥醫(yī)學(xué)科科中醫(yī)臨床路徑外感發(fā)熱（上呼吸道感染）臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為上呼吸道感染或流行性感冒的患者。一、外感發(fā)熱（上呼吸道感染）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷:第一診斷為外感發(fā)熱西醫(yī)診斷:第一診斷為上呼吸道感染或流行性感冒。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》第7版（陸再英、鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。2.證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局'十一五'重點(diǎn)?？茀f(xié)作組外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案”。外感發(fā)熱（上呼吸道感染）臨床

2、常見證候：風(fēng)寒束表證風(fēng)熱犯表證暑濕襲表證衛(wèi)氣同病證（三）治療方案的選擇參照"國(guó)家中醫(yī)藥管理局'十一五'重點(diǎn)?？茀f(xié)作組外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案”及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》。1?診斷明確，第一診斷為外感發(fā)熱（上呼吸道感染）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合外感發(fā)熱（外感熱病類，感冒?。??患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施吋，可以進(jìn)入本路徑。3.內(nèi)傷發(fā)熱患者不進(jìn)入本路徑。（六）屮醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特

3、點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)。（3）心電圖。（4）胸部X線片。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清病毒抗體、心肌酶譜、傳染病相關(guān)檢查等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。風(fēng)寒束表證：解表散寒。風(fēng)熱犯表證：解表清熱。暑濕襲表證：清暑祛濕。衛(wèi)氣同病證：透表清氣。1.退熱治療。2.靜脈滴注中藥注射液。3.基礎(chǔ)治療：臥床休息，必要時(shí)補(bǔ)液。4.護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫恢復(fù)正常超過24小時(shí)以上、上呼吸道癥狀消失或明顯減輕。

4、2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（I-）有無變異及原因分析1.治療期間合并其他疾病需要其他治療時(shí)，退出本路徑。2.病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、外感發(fā)熱（上呼吸道感染）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷:外感發(fā)熱（上呼吸道感染）（外感熱病類，感冒病，時(shí)行感冒??；外感高熱，上呼吸道感染，流行性感冒）患者姓名：性別：年齡門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日W7天實(shí)際住院日：天時(shí)間年月日（第1天）年月日（第2天）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□中醫(yī)四診信息采集

5、□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□完成首次病歷記錄和病程記錄□初步擬定診療方案□進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查□密切觀察，防止病情變化，必要吋監(jiān)護(hù)□與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行屮醫(yī)證候判斷□預(yù)防并發(fā)癥和診治□病歷書寫和病程記錄□完善入院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科外感發(fā)熱護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理、臥床□病情較重者重癥監(jiān)護(hù)□清淡飲食□辨證服用中藥湯劑、屮成藥□辨證靜點(diǎn)中藥注射液□基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑□完善入院檢查□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)?！醺喂δ?、腎功能、電解質(zhì)?！跣碾妶D?！跣夭縓線片。□高熱對(duì)癥處理□中藥擦浴□針灸□刮痂□處理異常檢查結(jié)果主要

6、護(hù)理工作□護(hù)理常規(guī)□完成護(hù)理記錄□觀察并記錄病情變化及救治過程□配合監(jiān)護(hù)和急救治療□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□護(hù)理常規(guī)□完成護(hù)理記錄□觀察并記錄病情變化及救治過程□配合監(jiān)護(hù)和急救治療□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施病情變異記錄2.2.醫(yī)師簽名□無□有，原因：1.□無□有，原因：1.責(zé)任護(hù)?士簽名時(shí)間年月日（第3?7天）年月日（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定出院時(shí)間□防治并發(fā)癥□向患者交代出院后注意事項(xiàng)，門診隨診□開具出院診斷書□完成出院記錄□通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□內(nèi)科外感發(fā)熱護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□清淡飲食□辨證服用中藥湯劑□辨證靜點(diǎn)中藥

7、注射液□辨證應(yīng)用口服中成藥□基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑□對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑□停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑□開具岀院醫(yī)囑□出院帶藥主要護(hù)理工作□護(hù)理常規(guī)□完成護(hù)理記錄□觀察并記錄病情變化□配合監(jiān)護(hù)和急救治療□交代岀院后注意事項(xiàng)□協(xié)助辦理出院手續(xù)□送病人出院病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.責(zé)任護(hù)士簽名2.醫(yī)師簽名