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《華法令抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、華法林抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2013-01-1420:02來(lái)源：中華內(nèi)科雜志編輯:霄雁編者按：本指南版權(quán)歸中華內(nèi)科雜志所有。山中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)共同制定的《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》于近日發(fā)布在2013年52卷第1期《中華內(nèi)科雜志》上。詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)下：血栓栓塞性疾病的長(zhǎng)期抗凝治療-直是臨床中的重要問(wèn)題。盡管新型抗凝藥物研發(fā)取得了重要的進(jìn)展，并已經(jīng)或即將上市，但是華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長(zhǎng)期抗凝治療患者的故常用藥物，包括靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防、心房顫動(dòng)血栓栓塞
2、的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等。⑴華法林在上述領(lǐng)域積累了大量的臨床證據(jù)，目前全球有數(shù)白力患者在使川華法林。非瓣膜病心房顫動(dòng)研究薈萃分析顯示⑵，華法林可使卒屮的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64%,全因死亡率顯苦降低26%。但是，華法林在中國(guó)的使用率非常低，在房顫患者中不超過(guò)10%。⑷導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、為其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是,更重要的原因是臨床I矢生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作川的重要性認(rèn)識(shí)不足。由于特殊的藥理特性使得華法林的使川具有很多特殊性。國(guó)內(nèi)
3、臨床醫(yī)生對(duì)于如何應(yīng)川華法林存在很多顧慮和誤區(qū)，例如，如何選擇適應(yīng)證、平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)、劑量的選擇與調(diào)整、INR異常升高的處理、如何處理與抗血小板聯(lián)合使川以及圍手術(shù)期的處理等實(shí)際問(wèn)題。為此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織制訂了華法林臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，以推廣和規(guī)范華法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致殘率。1.華法林的藥理作用機(jī)制凝血因子II、VII、IX、X需經(jīng)過(guò)丫一竣化后才能具有牛物活性，而這一過(guò)程需要維牛素K參與。華法林是一種雙香豆素衍牛物，通過(guò)抑制維牛素K及其2,3-環(huán)氧化物（維牛素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用（圖1）。⑴
4、竣呈化能夠促進(jìn)凝血因子結(jié)合到磷脂表而，進(jìn)而加速血液凝固。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)索C和S的竣化作川而具促凝血作用。華法林的抗凝作用能被維生索K1拈抗。香豆索類藥物還可以干擾在件組織中合成的谷氨酸殘基的撥化作用，可能導(dǎo)致孕期服用華法林的胎兒骨質(zhì)異常。圖1.華法林的作川機(jī)制及代謝酶。華法林S異構(gòu)體抑制維生索K氧化還原酶（VKOR）,林S異構(gòu)體主要通過(guò)CYP2C9代謝。貶血因子nvnIXX谷氮酸HHHXj>CH嚴(yán)甲C啊臾COOHC6HOOCCOOH忌基_氮基戊二?還原的維生素K氧化的維生素KCYP2C9S?笹林維生素K的氧化舷菌CY
5、P1A2CYP3A4&鋰林華法林的作用機(jī)制2?華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué)華法林是兩種不同活性的消旋異構(gòu)體R和S型異構(gòu)體的混合物（圖1）o華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，牛物利用度高，口服90分鐘后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期36-42小時(shí)，在血液循環(huán)中與血漿蛋白結(jié)合（主要是白蛋白），在肝臟中兩種異構(gòu)體通過(guò)不同途徑代謝。華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。2.1遺傳因素達(dá)到同一INR水平，口種人和中國(guó)人對(duì)華法林的耐受劑量明顯不同，主要遺傳因索包扌舌：（1）華法林相關(guān)的藥物棊因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞色素P4502C9和VKORC1某些位
6、點(diǎn)的多態(tài)性可導(dǎo)致對(duì)華法林的需求量減少，“?還可能與副作用增加有關(guān)。2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的劑量才能達(dá)到抗凝療效，nJ'能與華法林對(duì)肝臟受體的親和力改變有關(guān)。（3）凝血因子的基因突變。2.2環(huán)境因素藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的紗物動(dòng)力學(xué)。因此，服用華法林的患者在加用或停川任何藥物包括屮藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INRoS-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體的抗凝效率高5倍，因此干擾S-華法林異構(gòu)體代謝的因素更為重要。保泰松、磺毗酮、甲硝啤及磺胺甲氧II密碇抑制S-華法林異構(gòu)體代謝，均可明顯増強(qiáng)華法
7、林對(duì)PT的作用。而西咪替丁和奧美拉陀抑制R-華法林異構(gòu)體的清除，僅輕度增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作川。胺碘麗是R和S兩種華法林顯構(gòu)體代謝淸除的強(qiáng)抑制劑，可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林淸除的藥物如巴比妥、利福平、卡馬西平可抑制其抗凝作用。長(zhǎng)期飲酒對(duì)增加華法林淸除，但是飲用大量葡萄酒卻兒乎對(duì)患者的PT不產(chǎn)生影響。與華法林相互作川的常見(jiàn)藥物和食物見(jiàn)附表1。心飲食中攝入的維生素K是長(zhǎng)期服用華法林患者的主要影響因素Z—，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維牛素K攝入，發(fā)牛明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。服用華法林的患者，應(yīng)避免與非笛體抗炎類約物同時(shí)服用，包括?
8、環(huán)氧合酶一2選擇性非笛體抗炎類藥物和某些抗生索。避免與抗血小板藥物同時(shí)服用，除非獲益人于岀血危險(xiǎn)，如急性冠脈綜合征患者或近期置入支架的患者?？梢杂绊懭A法林作川的疾病包括：長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱
