貯袋陰道瘺診斷及治療

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1、貯袋陰道痿診斷及治療【關(guān)鍵詞】貯袋陰道痿診斷和治療陰道痿(PouchVaginalFistula,PVF)是指位于貯袋與陰道間的病理性通道，是結(jié)直腸切除貯袋成形術(shù)(restorativeproctocolectomy,RPC)后發(fā)生于女性的并發(fā)癥。雖然發(fā)病率不高，但因嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，且非常頑固，手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)，臨床處理極為棘手。PVF最早由Wong等在1985年報(bào)告，發(fā)生率約為6.3%(3.3%?16%)［1］?？煞譃榛啬c貯袋陰道痿和結(jié)腸貯袋陰道痿，由于回腸貯袋肛管吻合術(shù)(ilealpouchanalanastomo

2、ses,IPAA)是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的保留排便節(jié)制功能的消化道重建方式，所以回腸貯袋陰道痿多見。1PVF的病因?qū)WPVF確切病因尚不清楚。感染是最常見的病因，還與基礎(chǔ)疾病和手術(shù)相關(guān)。RPC術(shù)后早期發(fā)生的PVF可能與手術(shù)操作有關(guān)，而晚期出現(xiàn)的PVF原因則比較復(fù)雜。1.1感染IPAA術(shù)后盆腔感染的發(fā)生率約為5%?19%,PVF病人中盆腔感染的比例高達(dá)65%,而無PVF病人的盆腔感染比例僅為16%oGroom等［2］認(rèn)為感染是PVF的一個(gè)主要病因。肛腺體隱窩膿腫也可以導(dǎo)致PVF的發(fā)生，多發(fā)生于吻合口以下，與普通的肛痿形成機(jī)制相似。克利夫

3、蘭Shah等［3］治療的病人中有55%的痿管位于吻合口之下。1.2疾病相關(guān)因素1.2.1潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)UC病人肛腺體隱窩膿腫的發(fā)病率遠(yuǎn)高于普通人群，是PVF的高風(fēng)險(xiǎn)人群。Paye等［4］報(bào)道，UC病人IPAA術(shù)后PVF的發(fā)生率(6.3%)明顯高于家族性腺瘤性息肉病(FAP)患者(1.2%)o1.2.2Crohns病Crohns病患者IPAA術(shù)后PVF的發(fā)生率非常高。Bandy等［4］認(rèn)為Crohns病患者術(shù)后直腸陰道痿的發(fā)生率是UC病人的10倍，并且手術(shù)成功率低，復(fù)發(fā)率非常高，貯袋的切

4、除率也高［3,6］。但是，Panis等［6］報(bào)道Crohns病行IPAA術(shù)后PVF的發(fā)生率為9.7%,與潰瘍性結(jié)腸炎相比沒有明顯區(qū)別。還有研究發(fā)現(xiàn)Crohns病組發(fā)生PVF的時(shí)間要晚于非Crohns病組［3,8］。1.2.3不確定性結(jié)腸炎(indeterminatecolitis,IC)大約10%?15%的結(jié)腸炎病人無論從臨床、放射，或者病理角度都不能確定是UC還是Crohns病，只能冠以"不確定性結(jié)腸炎”。有研究提示，IC病人IPAA術(shù)后PVF發(fā)生率高于UC病人。1.3外科操作相關(guān)因素1.3.1手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)一般認(rèn)為，隨著外

5、科手術(shù)操作水平的提高，盆腔感染和貯袋相關(guān)性痿的發(fā)生率會(huì)逐漸下降。但Keighley等報(bào)道同一組醫(yī)生不同時(shí)期RPC術(shù)后PVF的發(fā)生率相近，他們認(rèn)為PVF并發(fā)癥和手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)沒有明顯關(guān)系。1.3.2吻合方式關(guān)于使用吻合器縫合和手工吻合PVF的發(fā)生率是否相同，文獻(xiàn)的結(jié)論不一致。Lee等［9］報(bào)道器械吻合和手工吻合后痿的發(fā)生率分別為1.9%和7.4%,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)o1.3.3貯袋的類型研究報(bào)道的PVF發(fā)生在J型貯袋者最多，原因可能是J型貯袋應(yīng)用最多。關(guān)于何種貯袋更易發(fā)生PVF,還有不同意見。Groom等［2］認(rèn)

6、為J型貯袋容易發(fā)生PVF(P=O.003),而Wexner報(bào)道不同類型貯袋PVF的發(fā)生率沒有明顯差別。1.3.4直腸袖套(cuff)早期RPC保留一個(gè)較長的直腸袖套，目的是改善排便功能，并且認(rèn)為直腸袖套可以在吻合口和陰道之間提供一個(gè)屏障，從而降低PVF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。后在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，直腸袖套可因缺血、污染和殘留直腸黏膜等原因?qū)е滦涮紫嚓P(guān)膿腫，縮短直腸袖套可以減少發(fā)生盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。Grant等［10］報(bào)道長直腸袖套(8?10cm)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于短袖套(2?3cm)病人(P<；O.05),短直腸袖套可以安全地應(yīng)

7、用于貯袋結(jié)直腸切除術(shù)，控便功能與長直腸袖套沒有區(qū)別。Heald等認(rèn)為行回腸貯袋肛管吻合就可以獲得很好的控便效果，加之切除直腸黏膜比較困難、費(fèi)時(shí)費(fèi)力且出血較多，所以直腸袖套是不必要的。1.3.5局部組織缺血局部組織缺血是引起PVF的一個(gè)明確的病因。吻合口處血供不足和局部的張力，可以導(dǎo)致痿管的形成。1.3.6分期手術(shù)一般認(rèn)為，分期手術(shù)可以降低RPC術(shù)后PVF的發(fā)生率，可能與病人較少接受類固醇治療和營養(yǎng)更好有關(guān)。在這種情況下，黏膜炎癥較輕，菌群移位的幾率比較低。但是不同的研究結(jié)果之間也不一致。1.4其他因素Mor等［11］發(fā)現(xiàn)英夫利

8、昔單抗可以增加潰瘍性結(jié)腸炎病人RPC術(shù)后盆腔膿腫的發(fā)生率，可能導(dǎo)致PVFoLim等［12］報(bào)道類固醇類藥物可以增加術(shù)后早期貯袋相關(guān)性膿腫的發(fā)生率(P=0.002),而男性或應(yīng)用5氨基水楊酸的病人膿腫的發(fā)生率則較低(P值分別為0.007和0.023)oMadbouly等［13］