口腔種植技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核申請(qǐng)表

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1、項(xiàng)目編號(hào)□□口口□□口口□□口口上海市口腔專業(yè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)技術(shù)名稱：申請(qǐng)單位：主管部門：申請(qǐng)時(shí)間：年月日上海市口腔醫(yī)學(xué)會(huì)二O年月申請(qǐng)須知一、本申請(qǐng)表的內(nèi)容均為真實(shí)信息；二、嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床應(yīng)用信息，按期接受評(píng)估；四、如應(yīng)用期間發(fā)生《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)市衛(wèi)生局；五、如應(yīng)用期間發(fā)生《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第四十四條所規(guī)定情形的，報(bào)請(qǐng)市衛(wèi)生局決定是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技

2、術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。六、申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)間未滿12個(gè)月的不得申請(qǐng)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人閱知并簽章日期填表說(shuō)明一、本市轄區(qū)內(nèi)凡申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)填報(bào)本表。二、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。三、所有填寫入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)在本單位的在編或正式聘用人員。四、本申請(qǐng)書(shū)一式六份，用A4紙打印。五、電子版申請(qǐng)書(shū)一份（刻錄成光盤）。六、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件（加蓋單位公章）、相關(guān)人員資質(zhì)證書(shū)和培訓(xùn)證書(shū)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告（附：倫理委員會(huì)成員姓名、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）3.該技術(shù)的相關(guān)管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案4.與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品注冊(cè)證書(shū)、經(jīng)營(yíng)廠商營(yíng)業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件（加蓋公司及醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）5.國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料6.衛(wèi)生行政部門要求的其他相關(guān)文件。七、項(xiàng)目編號(hào)由上海市口腔醫(yī)學(xué)會(huì)填寫。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)□綜合性醫(yī)院□?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等其它：總占地面積平方米床位數(shù)張?jiān)诰幦藛T人單位地址郵政編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機(jī)）項(xiàng)目聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機(jī)）電了郵箱傳真相應(yīng)診療科耳登記情況相應(yīng)科室設(shè)

4、置悄況二、申請(qǐng)單位相關(guān)學(xué)科基本情況（一）項(xiàng)冃負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷學(xué)位專業(yè)專長(zhǎng)工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職稱獲得職稱時(shí)間1.何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)n的專業(yè)工作2.本項(xiàng)H專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說(shuō)明情況個(gè)人專業(yè)工作簡(jiǎn)述［含主要科技成就］:英他近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（）否（）(-)學(xué)科人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士本科專科及以下主要人員情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱々業(yè)從事本專業(yè)年限（三）項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備.設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng)所情況□個(gè)張具他場(chǎng)所情況(包括專用實(shí)驗(yàn)室等)專用設(shè)備悄況□數(shù)

5、臺(tái)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備目前己開(kāi)展同類技術(shù)應(yīng)用情況?T那年/(X量問(wèn)工仮z(x0%IPzl生—三、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案（一）H的和意義（需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）：（二）實(shí)施方案:E19、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況（衛(wèi)生行政部門公布的技術(shù)目錄內(nèi)的技術(shù)除外）（一）技術(shù)路線（包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性等）：（二）該項(xiàng)技術(shù)的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用悄況（包括該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間.范圍.例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況）（三）適應(yīng)為&（四）禁忌癥:（五）不良反應(yīng):（六）該項(xiàng)技術(shù)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法:（七）與同種疾病的其他診療技術(shù)

6、的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較:五、該項(xiàng)目的應(yīng)急預(yù)案和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）該項(xiàng)技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案:（二）該項(xiàng)技術(shù)的質(zhì)量控制描施:六、申請(qǐng)單位意見(jiàn)七、主管部門意見(jiàn)科主任簽章：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人簽章：?jiǎn)挝还拢耗甑犊谪?fù)責(zé)人簽章：?jiǎn)挝还拢耗暝氯?/p>