技術(shù)實(shí)際操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范ICU

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1、`'技術(shù)操作規(guī)范一、經(jīng)口氣管插管術(shù)【適應(yīng)證】1、上呼吸道梗阻口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2、氣道分泌物潴留咳嗽反射受損時(shí)，使分泌物在大氣道潴留，易導(dǎo)致肺感染及呼吸道梗阻。及時(shí)建立人工氣道，對(duì)清除氣道分泌物是必要的。3、實(shí)施機(jī)械通氣需要接受機(jī)械通氣的患者．首先應(yīng)建立人工氣道，提供呼吸機(jī)連接的通道?！窘勺C】經(jīng)口氣管插管無(wú)絕對(duì)禁忌證，但患者存在以下情況時(shí)，可能導(dǎo)致插管困難或有引起上呼吸道黏膜和脊髓嚴(yán)重?fù)p傷的可能，應(yīng)慎重操作或選擇其他人工氣道建立的方法。1、口腔頜面部外傷。2、上呼吸道燒傷。

2、3、喉及氣管外傷。4、頸椎損傷。【操作方法及程序】1、準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)暮礴R喉鏡根據(jù)鏡片的形狀分為直喉鏡和彎喉鏡。使用方法`'上兩者有所不同。直喉鏡是插入會(huì)厭下，向上挑，即可暴露聲門。彎喉鏡是插入會(huì)厭和舌根之間，向前上方挑．會(huì)厭間接被牽拉起來(lái)，從而暴露聲門。2、準(zhǔn)備不同型號(hào)的氣1導(dǎo)管準(zhǔn)備不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管備用，檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣。氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端1／3表面涂上液狀石蠟，如使用導(dǎo)絲，則把導(dǎo)絲插入導(dǎo)管中，利用導(dǎo)絲將導(dǎo)管塑型。導(dǎo)絲不能超過(guò)導(dǎo)管遠(yuǎn)端，以免損傷組織。3、頭頸部取適當(dāng)位置患者取仰臥位，肩背部墊高約lOcm，頭后仰，頸部處于過(guò)伸

3、位，使口腔、聲門和氣管處于一條直線上，以利于插入氣管插管。4、預(yù)充氧、人工通氣及生命體征監(jiān)測(cè)在準(zhǔn)備插管的同時(shí)，應(yīng)利用面罩和人工呼吸器或麻醉機(jī)，給患者吸人純氧，同時(shí)給予人工通氣，避免缺氧和二氧化碳潴留。二、經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險(xiǎn)的病人。2、危重病人、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。3、需低溫或控制性降壓時(shí)。4、需反復(fù)取動(dòng)脈血樣的病人。5、需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的病人。6、呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的病人?！窘勺C】相對(duì)證為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉縛

4、'1、部位動(dòng)脈只要內(nèi)徑夠大、可捫及搏動(dòng)，均可供插管。具體選用何處動(dòng)脈應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況，如體位、局部動(dòng)脈通暢情況以及預(yù)計(jì)留管的時(shí)間等綜合考慮。橈動(dòng)脈常為首選，此外股、肱、足背和腋動(dòng)脈均可采用。2、置管方法以經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管法為例。(1)患者準(zhǔn)備：①向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；②檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗(yàn)陰性者，可行橈動(dòng)脈置管；③前臂與手部常規(guī)備皮。(2)穿刺與置管：①患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲60。；②摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)．常規(guī)消毒、鋪巾，必要時(shí)可在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)

5、的遠(yuǎn)端用1%普魯卡因做浸潤(rùn)局麻至橈動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起橈動(dòng)脈痙攣；③在腕褶痕上方lcm處摸清橈動(dòng)詠岳．套管針與皮膚呈30。角，與橈動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過(guò)橈動(dòng)脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功，此時(shí)即將套管針?lè)诺?，與皮呋呈10。角．再將其向前推進(jìn)2mm，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯；④將外套管連接測(cè)壓裝置，將壓力傳感器置于無(wú)菌治療巾中防止污染；⑤固定好穿刺針。3、動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析正常動(dòng)脈壓力波分為升支、降支和

6、重搏波。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮壓；降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波。之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓。從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，隨著動(dòng)脈管徑和血管彈性的降低，動(dòng)脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動(dòng)脈的收縮壓要比主動(dòng)脈高，下肢動(dòng)脈的收縮壓`'比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動(dòng)脈壓比較接近。【注意事項(xiàng)】1、預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長(zhǎng)時(shí)間

7、包扎過(guò)緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施并盡可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，具體措施如下。(1)橈動(dòng)脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。(2)穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時(shí)行直視下橈動(dòng)脈穿刺置管。(3)選擇適當(dāng)?shù)拇┐提槪形鹛旨胺磸?fù)使用。(4)密切觀察穿刺遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如口膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)拔管。三、深靜脈穿刺置管術(shù)（一）鎖骨下靜脈穿刺術(shù)1、鎖骨下路(1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬

8、高15?！?5：，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞．但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。(2)