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1、肥厚型心肌病的治療進(jìn)展【摘要】肥厚型心肌病(HCM)是一種常染色體顯性遺傳的心臟病，HCM臨床主要表現(xiàn)為勞累時(shí)呼吸困難、心絞痛、暈厥、頭暈，部分患者無(wú)癥狀，肥厚型心肌病常為青年猝死的原因，其后期可出現(xiàn)心力衰竭，危及生命,目前，HCM的治療仍然是臨床醫(yī)師非常棘手的問(wèn)題。如何有效的治療這類心臟病，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此進(jìn)行了大量研究，提出了許多新觀點(diǎn)和新方法。目前治療主要分內(nèi)科藥物治療和外科介入治療，內(nèi)科藥物治療包括B■受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，抗心律失常藥等；外科治療包括心肌除顫器、起搏器的植入，室間隔的消融，部分切除等?！娟P(guān)鍵詞】肥厚型心肌病診斷治療藥物介入U(xiǎn)U口肥厚型心肌病(HCM)是
2、一種常染色體顯性遺傳的心臟病，主要是由于編碼心肌肌小結(jié)蛋白的基因發(fā)生變異所致io主要表現(xiàn)為不明原因的心肌肥厚，心肌肥厚主要累及左心室，室間隔甚至累及右心室，導(dǎo)致心室腔容量減少。心肌肥厚的分布通常是非對(duì)稱性的，所以結(jié)構(gòu)上變異很大。根據(jù)有無(wú)左心室流出道(LVOT)梗阻可以將HCM分為梗阻性心肌病和非梗阻性心肌病。HCM在人群中的發(fā)病率約為0.2%ii,好發(fā)于青少年，起病年齡多在20?40歲，男：女=2：1,約1/3HCM患者有明確家族史iii。現(xiàn)就HCM的臨床治療方法總結(jié)如下。1藥物治療藥物治療應(yīng)是肥厚型心肌病的首選治療手段，起到抑制HCM發(fā)展及緩解心急肥厚，具體作用是:(1)控制心率，使心室充
3、盈及舒張末期容量最大化；⑵減低心室肌收縮性，改善心肌順應(yīng)性；⑶控制心率失常。藥物的選擇應(yīng)建立在其療效和潛在的不良反應(yīng)基礎(chǔ)之上。1.13-受體阻滯劑13■受休阻滯劑是治療HCM的一線藥物，最初用藥時(shí)很有效，有效率可達(dá)60%-80%,它能明顯改善心絞痛、呼吸困難等HCM癥狀?？深A(yù)防激發(fā)狀態(tài)下流出道梗阻的加重，但對(duì)靜息狀態(tài)下流出道壓差影響不大iv,其原因可能是在激發(fā)狀態(tài)下，B■受體阻滯劑更能抑制交感神經(jīng)的興奮性。B■受體阻滯劑發(fā)揮作用的主要機(jī)制有二，一是是減慢心率，二是降低心肌收縮力：具體表現(xiàn)為⑴減慢心率，使舒張期延長(zhǎng)，心室被動(dòng)充盈時(shí)間延長(zhǎng)，肺淤血減輕；（2）心室被動(dòng)充盈時(shí)間延長(zhǎng)，也使得LVOT增
4、寬，室間隔與二尖瓣距離增加，減輕收縮期二尖瓣的前向運(yùn)動(dòng)v；（3）舒張期延長(zhǎng)，還使得心肌有效灌注時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)心肌收縮力減弱使得心肌耗氧量減少,從而減輕心絞痛；⑷左室收縮期壓力減小，可以減小流岀道壓差；（5）本身還具冇抗心律失常作用。1.2鈣通道阻滯劑維拉帕米，它通過(guò)阻斷鈣通道抑制心肌收縮，用于HCM的治療，特別適用于B■受體阻滯劑不適用的病人。它通過(guò)改善心室充盈及減少心肌缺血來(lái)緩解癥狀。在降低靜息狀態(tài)下壓差方面維拉帕米的療效大于普蔡洛爾vi；動(dòng)力性梗阻的患者中，可以使因Valsalva動(dòng)作、異丙腎上腺素及亞硝酸異戊酯誘發(fā)的壓差平均減少25%以上。對(duì)于有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和重度LOVT梗阻的患者應(yīng)
5、慎用維拉帕米，因其擴(kuò)血管作用可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。1.3抗心律失常藥1.31丙毗胺丙毗胺是一種Ia類抗心律失常藥物，通過(guò)阻斷Na通道發(fā)揮負(fù)性肌力作用，。它能改善HCM患者的臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，用于急救。丙毗胺有可能縮短房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，對(duì)存在陣發(fā)性房顫的患者可增加心率。丙毗胺與B■受體阻滯劑合用時(shí)，B■受體阻滯劑應(yīng)減量。1.32西苯卩坐卩林對(duì)于左室中部梗阻性HCM,B■受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑常不能有效降低LVOT壓力階差，室間隔部分切除術(shù)、室間隔化學(xué)消融術(shù)等侵人性治療亦可能會(huì)加重二尖瓣反流，1982年P(guān)ollick使用丙毗胺治療左室中部梗阻性HCM,但由于其抗膽堿能作用，患者多不
6、能耐受vii。西苯呼卩林與丙毗胺同屬I類抗心律失常藥，可改善HCM患者心臟舒張功能，且其抗膽堿能作用較弱，可考慮用于治療左室中部梗阻性HCM。1.4治療HCM的新藥血管緊張素2受體阻滯劑，如氯沙坦、繃沙坦等，可抑制血管緊張素2和醛固酮，減少HCM患者膠原纖維合成，從而抑制心肌肥厚進(jìn)程。螺內(nèi)酯可能也具有抑制HCM發(fā)展的作用，研究表明HCM小鼠醛固酮及醛固酮合成酶mRNA水平超出止常值的4-6倍viii,醛固酮通過(guò)結(jié)合受體,刺激纖維細(xì)胞合成膠原纖維和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子。用螺內(nèi)酯阻斷醛固酮受體,可逆轉(zhuǎn)HCM小鼠心臟間質(zhì)纖維化，并改善心肌細(xì)胞排列紊亂狀況及心室舒張功能ixo雌激素抑制可能延緩心肌肥厚。St
7、auffer等發(fā)現(xiàn)，HCM雄性小鼠攝食大豆后心肌肥厚和纖維化明顯加重，雌性HCM小鼠攝食大豆則無(wú)明顯變化Xo具體機(jī)制為植物性雌激素與小鼠體內(nèi)雌激素受體結(jié)合促進(jìn)心急肥厚，由于雌鼠對(duì)雌激素有強(qiáng)的耐受力，故影響不大。這就提示雌激素拮抗或許可以延緩心急肥厚。2外科治療2.1室間隔心肌部分切除Cleland于1958年用外科手術(shù)治療了肥厚梗阻型心肌病，目前認(rèn)為切除室間隔基底部的心肌部分切除術(shù)是治療癥狀性肥厚性梗阻性心肌
