脊髓損傷物理治療評估表

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1、瀘西縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科脊髓損傷物理治療評估表病人目前資料：患者姓名:性別：□男□女年齡：歲住院號：住址:職業(yè):聯(lián)系電話:□門診/□床號:發(fā)病H期:物理治療轉(zhuǎn)介H期:*Jx診斷:手術(shù)日期與種類:臨床摘要：主要抱怨（主訴問題）：現(xiàn)病史：既往史:病患或家屬之期待（目標(biāo)）:臨床檢查運動及感覺狀況運動(0-5)右左感覺輕觸針刺C5肘屈C2―S4-5右左右左C6腕伸2正常節(jié)段C7肘仲分數(shù)C8指屈1受損節(jié)段T1指外展分數(shù)L2戢屈0二喪失節(jié)段L3膝伸分數(shù)L4足踝背屈感覺等級運動等級L5趾伸紙椎機能保留S1趾屈ASIA(A、B、C、D、E)運動總

2、分：感覺總分：疼痛或感覺情況請于下圖相關(guān)位置川XX標(biāo)示。疼痛：□在正?？山邮芊秶鷥?nèi)□異常如圖:疼痛的性質(zhì)：□麻木□刺痛□燒灼□放射痛□抽搐痛□感覺異常其他：_疼痛分數(shù)：VAS_/10疼痛狀態(tài)：□晩上痛感覺:□刺射痛□脹痛□酸痛□電擊痛□幻肢痛口在正常可接受范圍內(nèi)口異常如圖:□早晨痛□集中□分散□經(jīng)?！鯏嗬m(xù)□偶爾（持續(xù)時間：□短□長）其他：關(guān)節(jié)活動及變形：直腿上捉（右/充:—,—足踝背屈（右/左）—_,__其它:肌張力：平衡：長坐:短坐:站立:自我照顧能力（FIM評分1.2.3.4.5.6.7）墊上活動：翻身仰臥至坐臀移（左右）翻向

3、趴姿坐至仰臥臀移（前斤）輪椅操作：制動安/拆扶手安/拆腿托推進：平地上斜坡及卜-斜坡舒緩壓力前輪高舉：平地轉(zhuǎn)彎過欄行動走：坐至站立平地樓梯輔助器速度米/分鐘步態(tài)肺功能：呼吸模式膈肌力量咳嗽能力:□喪失□柔□正常耐力：□差□—?般□好軟組織狀況：□壓瘡□潰瘍□軟組織柔韌性差□異位骨化□其他:心理狀態(tài)：□焦慮□抑郁□其他：其他并發(fā)癥：□尿路感染/結(jié)石□體位性低血壓□深靜脈血栓□二便控制障礙□痙攣□自主神經(jīng)反射異?！跣怨δ苷系K□神經(jīng)炎性膀胱:其他：物理治療問題:治療計劃:物理治療目標(biāo)：1?短期目標(biāo)：2.中期目標(biāo)：3?長期目標(biāo)：物理治療師

4、簽名: