胸椎間盤突出癥的診斷和治療

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1、胸椎間盤突出癥的診斷和治療胸椎間盤突出癥（thoracicdischerniation）在臨床上較為少見，僅占所冇椎間盤突出癥的0.25%?0.75%o近年來，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深入及影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是磁共振（MRI）檢査應(yīng)用的日益廣泛，目前本病的診斷率冇上升的趨勢。其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜且缺乏特界性，容易發(fā)生誤診或漏診。一旦發(fā)病，脊髓壓迫癥狀多呈進(jìn)行性發(fā)展，致殘率較髙。故診斷一經(jīng)確立，多需外科手術(shù)治療，而手術(shù)治療技術(shù)本身亦存在著一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)。病因1.脊柱損傷或慢性勞損本病大多是由于脊柱受損傷或慢性勞損所致。創(chuàng)傷因素包括脊柱的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)或搬重物等，

2、據(jù)統(tǒng)計(jì)50%的胸推間盤突出癥與創(chuàng)傷關(guān)系密切。2.胸椎退行性改變退變是胸椎間盤突出癥的發(fā)病基礎(chǔ)。本病也可發(fā)生在較年輕的椎間盤退變不明顯的患者，由于明顯的外傷致椎間盤破裂、突出而發(fā)病。胸椎間盤突出癥發(fā)病率高可能與該節(jié)段活動(dòng)度人、間盤退變發(fā)生早有關(guān)。分型胸椎間盤突出癥的分型取決于突出的節(jié)段和部位，分型有助于治療術(shù)式的選擇和確定。根據(jù)突岀的部位可分為：中央型、旁中央型、外側(cè)型和硬膜內(nèi)型。中央型突出以脊髓損害癥狀為主，而外側(cè)型突出多表現(xiàn)為根性癥狀，碩膜內(nèi)型突出罕見。中央型和旁中央型突出約占70%o突出的節(jié)段最常見于TU、12（占26%）；75%的胸推間盤突出癥發(fā)生于T8?

3、T12之間，即以下胸椎的發(fā)生率最高。發(fā)病機(jī)制胸椎間盤突出癥所至臨床癥狀及體征的產(chǎn)生機(jī)制可為血管因素、機(jī)械因素或兩者兼而有Z。胸段脊髓（特別是T4?T9節(jié)段）血供薄弱，代償功能差，尤其是腹側(cè)受壓后易發(fā)生損傷產(chǎn)生癥狀。臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡80%患者的發(fā)病年齡在40?60歲Z間，男女性別比例為1.5:1o2?癥狀（1）疼痛：是最為常見的首發(fā)癥狀，根據(jù)突出的類型和節(jié)段，疼痛可為腰痛、胸壁痛或一側(cè)、兩側(cè)下肢病?？人?、打噴嚏或活動(dòng)增加均可致使疼痛癥狀加重；休息后上述癥狀可減輕。也可發(fā)生不典型的根性放射性疼痛，如T11、12間盤突出可產(chǎn)生腹股溝及睪丸疼病。易與散部及腎疾患相混

4、淆。中胸段胸椎間盤突出癥可表現(xiàn)為胸痛或腹痛。T1、2椎間盤突岀可引起頸痛、上肢痛及Homer綜合癥，也需與頸椎病相鑒別。（2）感覺障礙：尤其是麻木，也是最常見的首發(fā)癥狀Z-o（3）肌力減退和括約肌功能障礙也時(shí)有發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者就診時(shí)30%患者主訴有排尿功能障礙（其中18%同時(shí)伴冇二便功能障礙），60%的患者主訴冇運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。1.體征：發(fā)病早期往往缺乏陽性體征，可僅表現(xiàn)為輕微的感覺障礙。隨著病情的發(fā)展，一口出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，則表現(xiàn)為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)：肌力減退，肌張力增高或肌肉痙攣，反射亢進(jìn)，下肢病理征陽性，界常步態(tài)和感覺障礙。當(dāng)旁屮央型突出較大時(shí)尚

5、可導(dǎo)致脊髓半切綜合癥（Brown-Szequard綜合癥）。2.影像學(xué)表現(xiàn)：盡管X線平片可顯示椎間盤鈣化，但對(duì)本病的診斷多無幫助。造影CT（CTM）可準(zhǔn)確的顯示脊髓壓迫的情況，但缺點(diǎn)在于需要多節(jié)段地進(jìn)行橫斷掃描且為冇創(chuàng)性檢查。MRI檢查的優(yōu)勢在于該檢查木身無創(chuàng)，其矢狀面和橫斷面圖像可更加粘確地進(jìn)行定位和評(píng)估脊髓受壓的程度；此外，MRI檢查還有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)的椎間盤突出而無需進(jìn)行多節(jié)段橫斷掃描，且有助于與其他一些神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。診斷和鑒別診斷1?診斷山于本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，故容易發(fā)生謀診或漏診。臨床上一□懷疑本病，若條件許可應(yīng)進(jìn)行CTM或MRI檢

6、查，結(jié)合癥狀、體征多可得出診斷。1.鑒別診斷患者就診時(shí)主訴涉及面較廣且缺乏特異性，故應(yīng)從脊柱源性和非脊柱源性疾患角度進(jìn)行全面評(píng)估。與木病有類似首發(fā)癥狀的其他一些神經(jīng)性疾患包括肌萎縮側(cè)索破化、多發(fā)性駛化、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤及動(dòng)靜脈畸形等。易與本病癥狀相混淆的非脊柱源性疾患包括膽囊炎、動(dòng)脈瘤、腹膜后腫瘤及其他腹部或胸腔疾患。治療1.保守治療對(duì)于無嚴(yán)重神經(jīng)損害和長束體征的患者，可以采用保守治療。具體搭施包括臥床休息、限制脊柱的屈伸活動(dòng)、配戴支具等。同時(shí)配合應(yīng)用非笛體類抗炎藥物控制疼痛癥狀。其他治療還包括姿勢訓(xùn)練、背肌功能練習(xí)、宣傳工作等。2.手術(shù)治療本病的手術(shù)治療

7、指征包括臨床上以脊髓損害癥狀為主要表現(xiàn)者和保導(dǎo)治療無效者。鑒于胸段脊髄特有的解剖學(xué)特點(diǎn)，該節(jié)段的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。因此選擇合適的手術(shù)入路以盡可能地減少對(duì)脊髓和神經(jīng)根的牽拉刺激顯得格外重要。具體的手術(shù)治療方法包括以下幾種。（1）后路椎板切除減壓胸椎間盤切除術(shù)：若試圖從后方行胸椎間盤切除，則術(shù)屮必須通過對(duì)脊髓的牽拉才能使椎間盤切除得以實(shí)施和完成，常常導(dǎo)致脊髓損害的進(jìn)一步加重。因此，該術(shù)式被認(rèn)為具有高度的危險(xiǎn)性，臨床上己漸被淘汰。故不主張?jiān)谥委熤欣^續(xù)采用此術(shù)式。(2)側(cè)后方入路胸椎間盤切除術(shù)：該術(shù)式切除的范圍包括與突出稚間盤同序數(shù)及高一序數(shù)的一段肋骨、橫突、下一椎體的

8、椎弓根，有時(shí)亦可根據(jù)需要