[精品]靳祖飛論文

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1、小兒疼痛的護(hù)理現(xiàn)狀疼痛是臨床最常見的癥狀疼痛可延遲患者的康復(fù)，增加患者及其家屬的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從生理、心理、社會(huì)及精神上給患者造成嚴(yán)重的不良影響。以往對丁?兒童疼痛的認(rèn)識(shí)存在較大謀區(qū)，冃前認(rèn)為即使在新生兒也存在較明顯的疼痛感受，兒童與成人的疼痛感覺強(qiáng)度無差別，兒童存在對疼痛的記憶，許多研究證實(shí)了這一點(diǎn)?，F(xiàn)將小兒疼痛的護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。1疼痛的定義和機(jī)制疼痛是患者軀體組織受到傷害性刺激所引起的一種不愉快的和難受的感慌，其程度可輕可重，輕者投有任何臨床癥狀，重者可以立即出現(xiàn)疼痛性休克。疼痛是機(jī)體的一種特殊的保護(hù)I生功能，使機(jī)體能躲避疼痛的原因，從而避免受到傷害。但是嚴(yán)重的疼痛木身可以引起機(jī)體

2、的傷害。引起疼痛的物質(zhì)稱為致痛物質(zhì)，致痛物質(zhì)在組織損傷時(shí)釋放。如己酰膽堿、5-疑色胺、組胺、緩激肽及英同類的多肽、鉀離子、氫離子及酸性代謝產(chǎn)物。這些物質(zhì)直接興奮軀體神經(jīng)末梢的痛覺感受器（受體）時(shí)，沖動(dòng)便可傳人脊髓后根的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，經(jīng)脊髓丘腦側(cè)束進(jìn)入內(nèi)囊，傳布于大腦皮質(zhì)中央后回的第.感覺區(qū)，引起有定位特征的痛覺。頭面部的痛覺，由三叉神經(jīng)傳人大腦，內(nèi)臟痛由自主神經(jīng)（主要是交感神經(jīng)）上行部分傳人脊髓丘腦側(cè)束進(jìn)人大腦。兒童疼痛的感知取決于復(fù)雜的“閘門機(jī)制”，即組織損傷產(chǎn)生的沖動(dòng)，一方面受無害刺激激活的上行系統(tǒng)調(diào)節(jié)，同時(shí)還受到各種環(huán)境和心理因素激活的下行疼痛抑制系統(tǒng)的誦節(jié)。過去將兒童對疼痛的感受機(jī)械

3、地認(rèn)為它與組織損傷的性質(zhì)和程度成正比。這種觀點(diǎn)現(xiàn)在已被淘汰。兒童與成人一樣，他的感受系統(tǒng)有能力對同樣程度的組織損傷做岀不同的反應(yīng)。即兒童對疼痛的感受不僅取決于組織損傷的程度和性質(zhì)，述取決于兒童的年齡、性別、發(fā)育水平、以前的疼痛感受，以及相關(guān)的情景和心理因素。實(shí)際上JBJL疼痛比成人疼痛更具有可塑性，因而較易受改變相關(guān)特異環(huán)境因索的調(diào)節(jié)。這也是遇到小兒疼痛時(shí)?首先采用“安慰”的方法的理論基礎(chǔ)。2兒童疼痛行為評(píng)估的方法2.1自我評(píng)估公認(rèn)評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)是兒童自己對所經(jīng)歷痛苦的表達(dá)即t我描述，但是這種方法依賴丁?兒童認(rèn)知功能和情感的成熟，而且往往針對的是4歲以上的兒童。每一種自我評(píng)分法都需要臨床

4、醫(yī)生對兒童進(jìn)行簡單的培訓(xùn)，如對以往的或假定的疼痛進(jìn)行評(píng)估，以期望在真正評(píng)估時(shí)獲得更為準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果［，］oFanurik［2］認(rèn)為對于有智力缺陷或交流困難的兒童則需要更多更專業(yè)的疼痛評(píng)估培訓(xùn)。但是Flavell等學(xué)者指出，如果培訓(xùn)的內(nèi)容超出兒童認(rèn)知和語言理解能力范圍只可能是事倍功半。臨床上自我評(píng)估法包括臉部照片評(píng)分法、而部湎像評(píng)分法、面部表情量表法、撲克牌評(píng)分法、顏色模擬評(píng)分法和視覺模擬評(píng)分法、數(shù)字分級(jí)法以及疼痛F1記等。每-?種自我評(píng)估方法都要求兒童冇一定的認(rèn)知和語言表達(dá)能力，如1.5歲兒童可用簡單的語言來描述疼痛；3、4歲兒童能對疼痛程度進(jìn)行較為細(xì)致的描述；4歲兒童對數(shù)字疼痛分級(jí)法有較

5、好的理解，可以嘗試采用它對疼痛進(jìn)行初步的評(píng)估；5歲兒童可用Wong—bank而部表情量表法，通常DJL可以止確指出與口己疼痛相當(dāng)?shù)哪樧V；7歲兒童基木上已經(jīng)具備必要的認(rèn)知、語言表達(dá)和理解疼痛評(píng)估工具的能力，但臨床上對這個(gè)年齡段的小兒需結(jié)合行為評(píng)估法以獲得更為準(zhǔn)確的評(píng)估。但是這并不否認(rèn)嘗試廣泛應(yīng)用于成人的疼痛評(píng)佔(zhàn)工具的必要性，因?yàn)槠渫部梢垣@得較滿意的評(píng)估結(jié)果。2.2生物學(xué)評(píng)估人體是一個(gè)非常完美的系統(tǒng)，對機(jī)體的任何損傷都將影響機(jī)體的防御系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，并出現(xiàn)一系列的生理學(xué)改變。Stewardc［3J認(rèn)為，兒童疼痛時(shí)主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，包括心率、呼吸頻率、脈搏氧飽和度、血壓、膚色改變

6、和掌心是否擊汗等指標(biāo)來進(jìn)行疼痛評(píng)估。心率是評(píng)價(jià)短期銳痛簡便而合理的指標(biāo)，動(dòng)脈血氧飽和度在麻醉、重癥監(jiān)護(hù)和新生兒ICU中已經(jīng)廣泛應(yīng)用。呼吸頻率、血壓及機(jī)體亢進(jìn)等變化對不同形式的疼痛差異不太顯著，但不同的兒童這幾方面變化差異較大。但是這些生理指標(biāo)會(huì)受感染、發(fā)熱、不良應(yīng)激、低氧血癥及血容量等因索的影響，有可能導(dǎo)致評(píng)估的不準(zhǔn)確，故應(yīng)與行為評(píng)估、自我評(píng)估一起進(jìn)行綜合評(píng)估、多方位的評(píng)估。新近的研究已轉(zhuǎn)向疼痛引起的副交感神經(jīng)反應(yīng)對疼痛評(píng)估的影響，如心率變異性、迷走神經(jīng)的張力、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和疼痛引起的應(yīng)激激素變化⑷，但仍需進(jìn)一步深入研究。2.3行為評(píng)估是新生兒、4歲以下嬰幼兒、智力殘疾兒童主

7、耍的疼痛評(píng)估方法。聲音、面部表情、軀干及四肢的活動(dòng)、睡眠的姿勢等都與疼痛冇關(guān)，口J對面部表情、哭鬧情況、可撫慰性、肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)和自主反應(yīng)的程度進(jìn)行綜合評(píng)分叫但是這些指標(biāo)容易受恐懼、饑餓、疲勞、焦慮等不良情緒的影響［6］oJohnon和StradaL7］研究表明，行為評(píng)估適合于短期急迫疼痛的評(píng)估，而對活動(dòng)受限制的兒童則顯得相對困難。另外，一種很實(shí)用的行為評(píng)估法就是讓家長站在兒童的角度評(píng)估患兒的疼痛程度，也取得了和