灝瀚科技-電子病歷臨床信息系統(tǒng)

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1、澈瀚科技一電子病歷臨床信息系統(tǒng)目錄2.3.概述21.1.電子病歷臨床信息系統(tǒng)基不解釋21.2.電子病歷建設(shè)需要完善的臨床信息系統(tǒng)22.系統(tǒng)功能模塊32.4.1.電子病歷臨床信息系統(tǒng)住院醫(yī)生32.1.1.病歷資料32.1.2.檢驗檢查管理42.1.3.手術(shù)資料52.1.4.其它功能62.1.5.住院病歷高級功能7電子病歷臨床信息系統(tǒng)住院護士11三測表11常規(guī)護理記錄11觀察項目記錄112.2.4.危重、特護記錄12危重癥監(jiān)護中心特護記錄12手術(shù)護理記錄12用藥動態(tài)觀察記錄12微量血糖測試記錄單12手術(shù)器械、敷料點數(shù)管理1

2、2電子病歷臨床信息系統(tǒng)統(tǒng)計查詢報表122.4.電子病歷臨床信息系統(tǒng)病歷質(zhì)量控制與評分系統(tǒng)132.4.1.病歷完成情況提醒132.4.2.病歷書寫環(huán)節(jié)控制132.4.1.三級查房控制142.4.2.終末質(zhì)量分析與評分142.4.3.病歷評分統(tǒng)計142.4.4.病歷質(zhì)控手機短信提示142.4.5.病例分型管理與分析142.4.6.醫(yī)療質(zhì)量控制報表151?概述1.1.電子病歷臨床信息系統(tǒng)基本解釋電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人

3、在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程屮產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。1.2.電子病歷建設(shè)需要完善的臨床信息系統(tǒng)在臨床意義上，電子病歷不僅是一個記錄本，述是一個信息高度集成的系統(tǒng)，電了病歷的實現(xiàn)實質(zhì)上是醫(yī)院醫(yī)療工作的全面信息化，是整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的全面信息化。因此，它的實現(xiàn)是是一個長期的發(fā)展過程，尤其是它的發(fā)展很大程度上也依賴臨床信息系統(tǒng)的發(fā)展。臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的的直接信息源。臨床信息系統(tǒng)涉及到醫(yī)生、護士和檢查科室等與病人醫(yī)療相關(guān)的各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)囑處理、病程記錄、檢驗、醫(yī)學影像、監(jiān)護和麻醉等多個不同的系統(tǒng)。這些系統(tǒng)在

4、幫助醫(yī)護人員完成業(yè)務(wù)工作的同時，充當病人信息收集者的角色。臨床信息系統(tǒng)和電子病歷的關(guān)系就像綠葉和鮮花的關(guān)系，鮮花正因為有綠葉做襯托，才顯得格外嬌艷。因此電子病歷建設(shè)需要完善的臨床信息系統(tǒng)作為基礎(chǔ)。2.系統(tǒng)功能模塊2.1.電子病歷臨床信息系統(tǒng)住院醫(yī)生住院醫(yī)生能夠以非常直觀的圖形方式隨時了解所管病區(qū)各床位的病人信息,以及病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行、欠費情況等提酥信息。通過選擇病人，病人基本信息會自動從his中獲取，同時將自動填入到該病人的相關(guān)住院病歷等資料里，從而避免信息重復(fù)錄入。2.1.1?病歷資料病人在住院期間，由臨床醫(yī)生書寫

5、的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁、住院病歷、病程記錄、會診信息、ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄等文檔資料。?住院病案首頁住院病案首頁的內(nèi)容與國家制延的病案首頁內(nèi)容一致，是對病人住院后診斷與治療的總結(jié)，是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始材料和主要信息來源。病案首頁記錄的內(nèi)容主耍包括：病人基本信息、診斷信息、手術(shù)資料、腫瘤?？撇∪酥委熡涗?、住院費用等內(nèi)容。其他資料以表格方式、文本方式及選擇方式錄入，可以極人減少醫(yī)生的書寫時間。?住院病歷（住院志）住院病歷（住院志）是由臨床醫(yī)生在病人入院后24小時內(nèi)書寫完成。住院病歷記錄的內(nèi)容包括：病人

6、基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚姻史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助診斷、入院診斷、圖片信息等內(nèi)容。由于不同臨床科室的業(yè)務(wù)不同，病歷的格式都不盡相同，比如表格式、文本式、圖表式等，而R不同的臨床醫(yī)生也有不同的病歷書寫習慣，有的習慣類似WORD文檔的書寫方式，有的喜歡表格式的錄入方法，有的希望能將表格式與文本錄入式方法相結(jié)合。為滿足不同醫(yī)務(wù)人員的書寫習慣，也為滿足不同臨床科室的應(yīng)用需要，系統(tǒng)提供表格式或結(jié)構(gòu)式、表格與文本混合的半結(jié)構(gòu)式、自由文本式及表格文本圖像多信息混合等多種住院病歷格式的書寫功能

7、錄入方式。與此同時，數(shù)據(jù)錄入和顯示時盡管可以采用自由文本格式，但卻以結(jié)構(gòu)式存儲，確保臨床信息的挖掘與利用。?病程記錄病程記錄是病人在住院期間，醫(yī)生對病人病情變化和治療過程的全部記錄，它是每-?位住院病人疾病變化的反映。病程記錄分為不同的類型，記錄的內(nèi)容包括首次病程記錄、病程記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、查房記錄、病例討論、術(shù)詢討論、死亡病例討論、手術(shù)后病程記錄、死亡記錄、搶救記錄等內(nèi)容。填寫好的病程記錄按時間順序排序。病程記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊

8、符號、檢驗結(jié)果提取、檢杏報告提取、病程記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。?ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄用于記錄病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出情況、監(jiān)護數(shù)據(jù)及檢驗數(shù)據(jù)。如與監(jiān)護儀連接，監(jiān)護數(shù)據(jù)能夠￡1動從監(jiān)護儀獲取最新結(jié)果；與醫(yī)院LIS系統(tǒng)集成后，檢驗數(shù)據(jù)能夠口動從LIS獲取最新檢驗結(jié)杲。ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷