內(nèi)科診療常規(guī)消化系統(tǒng)疾病(內(nèi)科-)（doc）

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1、第七章消化系統(tǒng)疾病173第七章消化系統(tǒng)疾病第一節(jié)反流性食管炎【病史采集】1．病因：十二指腸潰瘍、滑動(dòng)性食管裂孔疝、胃手術(shù)后、大量腹水、反復(fù)嘔吐。2．誘因：粗糙食物、飲酒或咖啡。3．胸骨后燒灼樣疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般臥位，前屈時(shí)疼痛明顯，食酸性食物癥狀加重，有夜間反酸，間歇吞咽困難，出血?？诜种莆杆崴幙蓽p輕?！緳z查】1．內(nèi)鏡檢查：根據(jù)savary和miller分極標(biāo)準(zhǔn)，反流性食管炎的炎癥改變內(nèi)鏡下可分四級(jí)。一級(jí)為單個(gè)或幾個(gè)非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；二級(jí)為融合性病變，但未彌漫或環(huán)周；三級(jí)病變彌漫環(huán)周，有糜爛但無狹窄；四

2、級(jí)表現(xiàn)為潰瘍狹窄纖維化，食管縮短及Barrett食管。2．食管吞鋇Ｘ線檢查：Ｘ線可見食管蠕動(dòng)變?nèi)?，粘膜皺壁粗亂。陽性率約50％。3．食管滴酸試驗(yàn)：滴酸過程中患者出現(xiàn)胸骨后燒灼感或疼痛為陽性反應(yīng)。4．食管內(nèi)pH測(cè)定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。5．食管壓力測(cè)定：食管下段括約肌壓力若小于1.3kPa，胃液易反流。6．胃—食管核素顯像，有助于診斷?！驹\斷要點(diǎn)】1．胸骨后燒灼感或疼痛，軀體前屈或仰臥時(shí)加重，站立時(shí)則緩解，應(yīng)考慮本病。2．內(nèi)鏡或活組織檢查可了解食管粘膜病變。3．食管內(nèi)pH測(cè)定、壓力測(cè)定及食管滴酸試驗(yàn)可協(xié)助診斷。【鑒別診斷

3、】1．心絞痛：胸骨后疼痛，心電圖ST-T改變，食管滴酸試驗(yàn)陰性，口服硝酸甘油疼痛緩解。2．食管癌：有吞咽困難，內(nèi)鏡和活組織檢查可確診。3．消化性潰瘍：周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛、內(nèi)鏡檢查及Ｘ線鋇餐確診?！局委熢瓌t】1．一般治療：包括床頭墊高15cm，減少反流；少食多餐，低脂肪飲食，睡前不進(jìn)食，肥胖者應(yīng)減輕體重，避免用抗膽堿能藥物及煙、酒、咖啡。2．藥物治療選擇：（1）促進(jìn)胃動(dòng)力藥物：選用：甲氧氯普胺（滅吐靈）、西沙比利、多潘立酮（嗎丁啉）。（2）組胺H2受體拮抗劑選用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。（1）質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑（洛賽克

4、）、蘭索拉唑（達(dá)克普?。?。（2）保護(hù)粘膜藥：硫糖鋁、三鉀二枸櫞酸釹鹽（德諾）。3．手術(shù)治療：主要用于食管瘢痕狹窄及難以控制反復(fù)出血者，采用外科手術(shù)或食管擴(kuò)張術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀消失。（2）內(nèi)鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜恢復(fù)正常。2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀減輕。（2）內(nèi)鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜病變有所改善?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定者可出院。（呂靜）第七章消化系統(tǒng)疾病173第二節(jié)食管癌【病史采集】1．食管癌易患因素：食物粗糙、過硬及霉變食物、進(jìn)食過燙、過快、飲用濃茶、烈酒及其它刺激性食物，攝入食物營養(yǎng)情況，有

5、無某些食管疾病（如慢性食管炎、賁門失弛緩癥、食管白斑病等）。2．癥狀：（1）進(jìn)行性吞咽困難：部位、程度、發(fā)生發(fā)展過程。（2）吞咽疼痛：性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及放射部位?！疚锢頇z查】1．全身表現(xiàn)：貧血、營養(yǎng)不良、消瘦及惡液質(zhì)。2．?？茩z查：（1）左鎖骨上淋巴結(jié)。（2）肺部體征。（3）肝臟體征。（4）頸胸皮下氣腫?！据o助檢查】1．食管吞鋇照片。2．食道鏡、胃鏡檢查及可疑病變組織活檢。3．食道拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，或食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查。4．胸部Ｘ線檢查?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)，早期偶有進(jìn)食梗阻感，以后為進(jìn)行性吞咽困難，消瘦及營養(yǎng)不良。2．食管Ｘ

6、線病變處粘膜粗糙、充盈缺損、局部強(qiáng)直或狹窄。3．食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)可見癌細(xì)胞。4．內(nèi)鏡檢查可明確病變部位，活檢可獲組織學(xué)診斷?！捐b別診斷】1．賁門失弛緩癥。2．反流性食管炎。3．食管良性狹窄。4．食管良性腫瘤。5．其它如縱膈疾病、食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病及一些全身性疾病相鑒別。【治療原則】1．手術(shù)治療：無全身廣泛轉(zhuǎn)移，病變范圍在l0cm以內(nèi)可手術(shù)治療。2．放射治療：主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。3．化學(xué)治療：一般用于食管癌手術(shù)切除后，多采用順氯氨鉑和博萊霉素為主的聯(lián)合化療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：根治術(shù)后主要癥狀、體征消失，無

7、并發(fā)癥，食欲、體重恢復(fù)正常。觀察五年無復(fù)發(fā)。2．完全緩解：治療后腫瘤消失，癥狀好轉(zhuǎn)，一般情況好轉(zhuǎn)持續(xù)一個(gè)月以上。3．部分緩解：治療后腫塊縮小≥50％，癥狀改善持續(xù)一個(gè)月以上。【出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（熊鷹）第七章消化系統(tǒng)疾病173第三節(jié)胃炎急性單純性胃炎【病史采集】1．病因：各種物理、化學(xué)、生物因素等。2．癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。由細(xì)菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等。【物理檢查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中

8、毒、休克等表現(xiàn)?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。2．胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。3．Ｘ線檢查：胃腸鋇透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水