李世忠-骨科麻醉[1]

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1、骨科手術(shù)的麻醉進(jìn)展積水潭醫(yī)院麻醉科　李世忠骨科手術(shù)的麻醉特點(diǎn)老年人多，多有高血壓、冠心病、糖尿病等并發(fā)疾患，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。骨折后長期臥床，深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率高。術(shù)中骨水泥植入綜合癥時(shí)有發(fā)生。近年認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全身麻醉可減少血栓栓塞并發(fā)癥?？鼓帲簽楸苊庥材ね馇谎[，普通肝素6－8小時(shí)內(nèi)、低分子肝素12－24小時(shí)內(nèi)不能行硬膜外麻醉。PCA：對(duì)四肢手術(shù)，外周神經(jīng)阻滯連續(xù)置管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛趨于流行。新的局麻藥使毒性反應(yīng)大為減少，超聲、神經(jīng)刺激器定位更為準(zhǔn)確，外周神經(jīng)阻滯的應(yīng)用更為廣泛。外周神經(jīng)阻滯的神經(jīng)定位●?異感定位：通過尋找“異感”定位：傳統(tǒng)方法，認(rèn)為“無異感，無麻

2、醉”，穿刺針與神經(jīng)受到觸碰，反復(fù)穿刺追求“異感”有損傷神經(jīng)的可能性，出血的機(jī)率也增大。臨床中遇到有“異感”而麻醉效果并非完善的情況?！?神經(jīng)刺激器定位：目前臨床多用Stimuplex系列，輸出電流可調(diào)，1mA→0.3-0.5mA。刺激針帶有絕緣外鞘膜或塑料鞘，僅針尖導(dǎo)電，電流集中，能準(zhǔn)確反映肌肉收縮的部位與強(qiáng)度。定位相對(duì)精確、成功率高，神經(jīng)損傷大為減少?！岸绦泵妗焙汀般U筆尖”式針尖可避開與神經(jīng)接觸，更能減少神經(jīng)損傷。TOF－WATCH（OrganonTeknikaB.V.）即可作為神經(jīng)刺激器，又可作為簡(jiǎn)便的肌松監(jiān)測(cè)儀?！?超聲定位：便攜式超聲診斷儀可直觀顯示組織和器官結(jié)構(gòu)，鑒

3、別神經(jīng)和血管等組織，能實(shí)時(shí)確認(rèn)進(jìn)針角度、方向與深度，避免誤穿血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，直觀指導(dǎo)局麻藥的擴(kuò)散及導(dǎo)管的放置等，大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率和準(zhǔn)確性。　　內(nèi)部存儲(chǔ)圖像可供打印、回放和圖像測(cè)量，便于科研總結(jié)和教學(xué)用。　　超聲儀還可用于引導(dǎo)CVP插管，有效地避免誤穿動(dòng)脈血管造成血腫、低位穿刺過深造成氣胸等并發(fā)癥。同類外周神經(jīng)阻滯方法的比較●?臂叢阻滯：有多處穿刺選擇點(diǎn)，臨床上多根據(jù)手術(shù)部位選擇。　　肌間溝法主要用于肩部及上臂外側(cè)手術(shù)，但尺神經(jīng)阻滯起效慢，有時(shí)作用不完善，需增大藥量才能行前臂和手的手術(shù)。加大藥量會(huì)使藥液擴(kuò)散至頸叢，更利于肩部手術(shù)（近年來外周神經(jīng)阻滯有減低

4、濃度增大劑量的趨勢(shì)），但肩區(qū)深部手術(shù)（含肩關(guān)節(jié)手術(shù)）需阻滯T1、2神經(jīng)，故有人主張?jiān)谝负缶€補(bǔ)加肋間神經(jīng)阻滯。鎖骨上（下）法為上臂及肘部手術(shù)最佳入路，因?yàn)榧￠g溝法常不能阻滯C8和T1，腋入法常不能阻滯肌皮神經(jīng)和上臂的肌支（止血帶痛）。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯在骨科術(shù)后PCA的應(yīng)用神經(jīng)定位技術(shù)的發(fā)展為連續(xù)置管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了鎮(zhèn)痛效果的保障。新型局麻藥羅哌卡因“動(dòng)靜”分離的特點(diǎn)更利于骨科手術(shù)后康復(fù)鍛煉。區(qū)域性阻滯鎮(zhèn)痛較靜脈PCA更益于早期活動(dòng)。外周神經(jīng)阻滯與羅哌卡因羅哌卡因是八十年代末開始用于臨床的局麻藥。隨著神經(jīng)阻滯在臨床的廣泛開展，羅哌卡因的應(yīng)用也逐步普及。目前，羅哌卡因已成為取代

5、布比卡因的神經(jīng)阻滯首選藥物。神經(jīng)阻滯的發(fā)展得益于新型局麻藥、神經(jīng)刺激器及超聲技術(shù)的應(yīng)用。羅哌卡因的優(yōu)點(diǎn)作用起效快，持續(xù)時(shí)間長中樞和心臟的毒性比布比卡因小有運(yùn)動(dòng)和感覺分離的特點(diǎn)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛時(shí)間長、對(duì)全身影響小、副作用少，可用于不住院的門診手術(shù)。一些危重病人也可在神經(jīng)阻滯下完成麻醉和手術(shù)。連續(xù)阻滯使神經(jīng)阻滯可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后功能鍛煉，減少留院觀察及住院日。已可用于”家庭”鎮(zhèn)痛。臨床應(yīng)用的各種神經(jīng)阻滯頸叢阻滯、臂叢阻滯（肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋入、肱骨中段）。腰叢、“三合一”阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯等。羅哌卡因外周神經(jīng)阻滯常用濃度一般配藥濃度為0.4％（0.33％

6、～0.5％），小兒、瘦小者濃度宜低，青壯年可用0.5％。容量一般為30～35ml?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)到局麻藥液在神經(jīng)叢與神經(jīng)鞘內(nèi)的擴(kuò)散效果與容量有一定關(guān)系。羅哌卡因用于腰麻在歐洲已得到有關(guān)部門批準(zhǔn)，羅哌卡因可以用于腰麻。國內(nèi)北京積水潭醫(yī)院用羅哌卡因做腰麻已有六、七年歷史。用法是將羅哌卡因用生理鹽水配成0.4％濃度，為輕比重藥液，做腰麻穿刺時(shí)體位一般患側(cè)向上，這樣則有利于藥液盡早向患側(cè)擴(kuò)散。謝謝