早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受

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1、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受劉霞200051　上海市長寧區(qū)婦幼保健院兒科李志奇(審校者)200051　上海市長寧區(qū)婦幼保健院兒科國際兒科學(xué)雜志,2015,42(04):385-388.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2015.04.007摘要早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受可導(dǎo)致早期營養(yǎng)不良、生長受限，對(duì)以后的行為和認(rèn)知產(chǎn)生影響，是目前新生兒科醫(yī)生面臨的重要問題。喂養(yǎng)不耐受與早產(chǎn)兒胃腸功能不成熟、圍生期窒息、感染等疾病因素相關(guān)。臨床治療常采用微量喂養(yǎng)，促胃腸動(dòng)力藥、口服益生菌等方法，但目前尚無統(tǒng)一的預(yù)防和治療指南。2012年世界衛(wèi)生組織全球早產(chǎn)兒報(bào)告指出：全球每年有1500萬早

2、產(chǎn)兒出生，早產(chǎn)兒發(fā)生率超過10%，早產(chǎn)是新生兒第一大死亡原因。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，高頻機(jī)械通氣、持續(xù)正壓通氣的應(yīng)用，產(chǎn)前激素的使用，產(chǎn)后肺泡表面活性物質(zhì)的使用，及新生兒醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富、護(hù)理的進(jìn)步，早產(chǎn)兒的死亡率逐步下降，隨之而來是一系列的營養(yǎng)策略問題，如配方奶、奶強(qiáng)化劑和靜脈營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用。壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitis，NEC)是早產(chǎn)兒的一個(gè)重要的死亡原因，NEC在極低出生體重兒(verylowbirthweigh，VLBW)中的發(fā)生率達(dá)7%[1,2]。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐、腹脹、胃潴留、便秘等；喂養(yǎng)不耐受是NEC的早期表現(xiàn)，

3、胃潴留>3.5ml或大于一次喂養(yǎng)量的33%提示NEC高風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷及有效的治療尤為重要。1　喂養(yǎng)不耐受的診斷目前國際上喂養(yǎng)不耐受的診斷尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。2000年上海黃瑛首次提出新生兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在新生兒經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)頻繁嘔吐(≥3次/d)；奶量不增或減少(>3d)；胃潴留量>前次喂養(yǎng)量的1/3。2005年Neu和Zhang[4]提出早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷依據(jù)：空腹腹圍增長超過2cm，或較前一次顯著增加；或一次胃潴留量>3ml/kg；或反復(fù)嘔吐；或糞便愈創(chuàng)木脂反應(yīng)陽性。2　早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因2.1　早產(chǎn)兒胃腸功能不成熟早產(chǎn)兒由于胃腸神經(jīng)肌肉及

4、激素受體發(fā)育不成熟，胃腸功能弱尤其是胃腸動(dòng)力差。胎齡小于31周的早產(chǎn)兒，小腸呈低幅而無規(guī)律地收縮，幾乎沒有推進(jìn)性活動(dòng)，隨著胎齡的增長，蠕動(dòng)的頻率、振幅和時(shí)間逐漸增加，并能向下移行；早產(chǎn)兒結(jié)腸動(dòng)力也不成熟，易出現(xiàn)胎糞排出延遲。另外早產(chǎn)兒的胎糞的成分(糖蛋白、糖類、鈣、銅、鐵和磷)較足月兒有所不同，胎糞較稠厚、黏稠，難于排出，胎糞易積聚在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi)，阻塞腸腔，引起腸道功能功能障礙，患兒逐漸表現(xiàn)不安、喂養(yǎng)不耐受，嚴(yán)重者可有嘔吐、腹脹等低位腸梗阻表現(xiàn)。因而胎齡越小，胃腸功能發(fā)育越不成熟，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率越高。有研究表明早產(chǎn)兒中小于胎齡兒有更高的發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率[5]。2.2　疾病

5、因素國內(nèi)不少研究表明早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與疾病因素相關(guān)：圍生期窒息、胎盤異常、圍生期感染、呼吸系統(tǒng)疾病、機(jī)械通氣等是喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用、胎齡、體重、早期開奶是喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素[6,7]。伴有較大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的機(jī)會(huì)增多[8]。Bora等[9]研究表明低血糖和臍動(dòng)脈舒張末期無血流是喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)食后60min內(nèi)連續(xù)的腸系膜上動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)可能幫助鑒別哪些發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。2.3　喂養(yǎng)方式6很多早產(chǎn)兒接受大量的腸道喂養(yǎng)不耐受，需要腸外營養(yǎng)的支持。Berseth等[10]對(duì)141例早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照研究表明，全腸外營養(yǎng)早產(chǎn)兒正常的胃腸組

6、織結(jié)構(gòu)和功能消失，腸絨毛變短，腸黏膜DNA丟失，因此提倡早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)，但是喂養(yǎng)量增加太快有引起喂養(yǎng)不耐受甚至NEC的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)喂養(yǎng)方式的研究指出，連續(xù)和間斷喂養(yǎng)方式中，連續(xù)喂養(yǎng)引起喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生明顯增多[11]。2.4　配方奶喂養(yǎng)母乳是最理想的腸道喂養(yǎng)來源，新鮮的母乳是喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素。VLBW特別是有宮內(nèi)發(fā)育遲緩者，使用標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒配方奶、液體配方奶易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。3　喂養(yǎng)不耐受的治療3.1　喂養(yǎng)方式3.1.1　早期微量喂養(yǎng)腸道內(nèi)微量喂養(yǎng)可以促進(jìn)和改善腸道喂養(yǎng)的能力，微量喂養(yǎng)不作為營養(yǎng)的來源，僅是作為一個(gè)促進(jìn)過渡到全腸道喂養(yǎng)的方法。Owens等[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出

7、：新生狗在喂養(yǎng)量達(dá)每日液體量的30%及以上時(shí)，可以顯著增加小腸黏膜生長，而小劑量喂養(yǎng)組，喂養(yǎng)量僅有每日液體量的10%可以顯著誘使胃腸動(dòng)力類型的成熟，小劑量腸道內(nèi)喂養(yǎng)是通過促使胃腸動(dòng)力類型的成熟改善喂養(yǎng)不耐受的。Hay[13]總結(jié)微量喂養(yǎng)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)：縮短過渡到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間，體重增長快，喂養(yǎng)不耐受減少，光療減少，增加血清胃泌素水平，促進(jìn)小腸功能成熟，降低膽紅素濃度，縮短住院時(shí)間，且比較安全，不增加NEC發(fā)生率。但是微量喂養(yǎng)在一些情況下仍需謹(jǐn)慎，如腸低氧或腸