中樞感染抗菌

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1、上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心沈銀忠2013-04-18中樞感染抗菌治療方案分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染是指各種病原體侵犯CNS實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性(或非炎癥性)疾病?？傮w而言，CNS感染并不常見。CNS有其自身獨特的解剖學(xué)和免疫學(xué)特點，CNS感染與其他組織器官的感染的特點存在差異。大腦和脊髓存在于顱骨和椎管內(nèi)，血腦屏障（BBB）可限制白細(xì)胞、補(bǔ)體以及免疫球蛋白分子進(jìn)入CNS，由于大腦及腦脊液（CSF）缺乏先天免疫相關(guān)分子，因此，CNS感染進(jìn)展快，常常導(dǎo)致嚴(yán)重后果。盡管存在BBB，但

2、是CNS仍易于出現(xiàn)侵襲性感染，由于CNS自身解剖學(xué)特點，CNS感染所致的炎癥和水腫常會迅速進(jìn)展為腦缺血和腦疝。BBB的解剖學(xué)阻隔作用影響藥物進(jìn)入CNS，因此，治療CNS感染的藥物需要能透過BBB，為了取得足夠的抗感染作用，臨床上常需加大藥物劑量并適當(dāng)延長治療時間。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概述可根據(jù)病原體、解剖部位以及病程來進(jìn)行分類：從解剖學(xué)角度來分類，腦膜、大腦及脊髓感染分別引起腦膜炎、腦炎以及脊髓炎。感染可單獨累及一個解剖部位，也可同時累及多個部位，如腦膜腦炎、腦脊髓炎等。從病程來看，急性腦膜炎急性起病，病程常常為數(shù)小時至數(shù)天，表現(xiàn)為發(fā)熱

3、、頭痛、頸項強(qiáng)直、畏光。腦炎是腦實質(zhì)的炎癥，常表現(xiàn)為意識改變。脊髓炎是脊髓的炎癥，常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及癱瘓等。引起CNS感染的病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概述病原體入侵途徑：血液循環(huán)直接擴(kuò)散腦膜屏障破壞經(jīng)過腦脊液通路（腰穿等）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概述病原體仍以病毒為多見，但近年來引起CNS感染的病原體發(fā)生了變化：環(huán)境發(fā)生變化導(dǎo)致新型病原體不斷出現(xiàn)或一些趨于絕跡的病原體再次出現(xiàn)流行；國內(nèi)外人員流動增加導(dǎo)致一些病原體可在非流行區(qū)出現(xiàn)；由于免疫缺陷人群如艾滋病患者的增多、廣譜抗菌藥物和化療藥物廣泛使用、器官移植以及各

4、種侵襲性診療操作增多等因素導(dǎo)致侵襲性真菌發(fā)病率呈明顯上升趨勢；預(yù)防接種的廣泛開展也改變了一些傳染病的流行特征。細(xì)菌性腦膜炎的病原體常見病原體：腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、B群鏈球菌等，大腸桿菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等G-桿菌以及單核細(xì)胞增多性李斯特菌院外獲得性：腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌（80%）院內(nèi)獲得性：G-桿菌及葡萄球菌新生兒：大腸桿菌、B群鏈球菌5歲以下：腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌年長兒：腦膜炎球菌成人：肺炎球菌及G-桿菌免疫缺陷人群：單核細(xì)胞增多性李斯特菌及G-桿菌顱腦外傷及手術(shù)：葡萄

5、球菌、肺炎球菌以及G-桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概述CNS感染的感染部位和病原體明顯影響著患者的預(yù)后，同時也影響著治療方案的選擇。盡早明確CNS感染的診斷并鑒定病原體對于選擇最佳治療方案以及改善患者預(yù)后具有極其重要的意義。CNS感染常見的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、認(rèn)知功能改變以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但這些臨床表現(xiàn)并無病原體特異性，單從臨床表現(xiàn)難以明確病原診斷。確診有賴于病原學(xué)檢測。CNS感染的診斷包括定位診斷和病原學(xué)診斷。CNS感染的定位診斷需要對神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)有正確的理解和認(rèn)識。一些非特異的診斷技術(shù)如腦電圖和影像學(xué)（MRI、CT、

6、PET）常用于CNS感染的定位診斷，但是這些診斷技術(shù)所提示的CNS感染的表現(xiàn)通常為非特異性的，難以對病因進(jìn)行定性。由于CNS感染往往可以引起嚴(yán)重的后果，盡早明確病因是選擇正確治療方法的前提。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床類型CNS感染可引起多種非特異性的臨床表現(xiàn)，在很多情況下腦膜炎和腦炎在臨床表現(xiàn)上難以鑒別。腦炎和腦膜炎主要表現(xiàn)為頭痛和發(fā)熱。腦炎患者常有神志改變，但腦膜炎患者認(rèn)知功能常正常，這些患者常會出現(xiàn)一些客觀體征如頸項強(qiáng)直等。腦膜炎常見的病原體包括肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌以及腸病毒等，但應(yīng)注意其他病原體感染的可能。HIV本身可引起無菌性

7、腦膜炎，對于腦脊液培養(yǎng)陰性的腦膜炎應(yīng)注意排除神經(jīng)梅毒可能。對于T細(xì)胞功能受損的患者應(yīng)注意單核細(xì)胞增多性李斯特菌所致腦膜炎的可能。免疫缺陷人群革蘭陰性菌所致腦膜炎也較為多見。對于腦部手術(shù)患者應(yīng)注意皮膚正常菌群所致腦膜炎。分支桿菌和真菌腦膜炎常表現(xiàn)為亞急性和慢性腦膜炎。在艾滋病患者中，結(jié)核性腦膜炎和隱球菌腦膜炎多見。腦炎腦炎患者的主要特點神志發(fā)生改變，其他常見表現(xiàn)包括發(fā)熱、運(yùn)動或感覺障礙、抽搐。腦炎常由病毒引起，常見的病毒包括單純皰疹病毒-1型（HSV-1）。其他皰疹病毒如EB病毒（EBV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）。明確這些病毒感染存在困

8、難，因為急性感染后這些病毒常潛伏在白細(xì)胞內(nèi)，一旦檢測到這些病毒，并不一定就是腦炎，因為有可能檢測到的是這些潛伏在白細(xì)胞或巨噬細(xì)胞中的病毒。腸病毒是兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要病原體之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷出現(xiàn)以下神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的