肝包蟲病的外科治療進展

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1、肝包蟲病的外科治療進展肝包蟲病的外科治療進展中圖分類號：R657.3文獻標(biāo)識碼：B文章編號:1005-0515(2011)4-313-02肝包蟲病又稱肝棘球蝴病，該病流行于我國畜牧區(qū)，以我國新疆、青海、甘肅、寧夏、西藏、內(nèi)蒙、陜西和四川西部為多見。肝包蟲病為絳蟲的黝或包囊感染所致，寄生在狗的體內(nèi)是終宿主，人、羊和牛是屮間宿主。主要與狗密切接觸，皮毛上的蟲卵污染手后經(jīng)口直接感染，如狗糞中的蟲卵污染食物或水源，尤其是人畜共飲同一水源，而間接感染，在干旱多風(fēng)地區(qū)，蟲卵隨風(fēng)飄揚，也可呼吸道感染。大部分呦被阻在肝內(nèi)，少數(shù)通過肝隨血流到肺，甚至播散到

2、腦、眼眶、脾、腎：、肌等組織。［1］到目前為止本病治療仍以手術(shù)主，本文就以肝包蟲病的外科治療作一綜述。1內(nèi)囊摘除術(shù)阿根廷外科醫(yī)生Posados于1895年首先采用包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)治療肝包蟲病，由于醫(yī)療條件及技術(shù)水平的提高，效果較以前有了很大的提高。比較適用于無感染的病例。切口一般選擇在上腹包塊隆起較顯著處。手術(shù)顯露包蟲囊腫后，用濕紗布墊保護切口與周圍臟器，紗布墊上再鋪一層10%甲醛溶液的紗布。在無膽汁漏出情況下，再10%甲醛溶液殺滅頭節(jié),5分鐘后抽吸，由此反復(fù)2-3次，最后將囊內(nèi)液體盡量吸凈。注入甲醛溶液，濃度不宜過高，以免吸收中毒和外囊內(nèi)

3、壁呈硬化性改變或壞死。囊液吸凈后，外囊切口做內(nèi)翻縫合，以消滅殘腔。一般囊內(nèi)可不放置引流管。［2］內(nèi)囊摘除術(shù)是治療肝包蟲病的傳統(tǒng)術(shù)式，技術(shù)要求相對較低，在西北地區(qū)縣級醫(yī)院即有條件開展。其技術(shù)要領(lǐng)有：①嚴格遵守?zé)o瘤原則，防止囊液污染腹腔及過敏性休克；②有效殺滅頭節(jié)，完全清除子囊；③力爭完整摘除內(nèi)囊，清除所有有活性的囊內(nèi)容物；④妥善處理殘腔、可用縫閉、大網(wǎng)膜填塞、置管引流等方法閉合。但該法有許多不足之處，如術(shù)后復(fù)發(fā)率高和殘腔并發(fā)癥多。2肝包蟲外囊剝除術(shù)隨著肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，國外專家提出肝包蟲囊腫完整剝除術(shù):即緊靠包蟲外囊壁完整切除，最大限度的

4、保留止常肝組織。彭心宇等報道30例肝包蟲外囊剝離術(shù)，無1例復(fù)發(fā)，以為該術(shù)式安全可行，是一種合理有效的術(shù)式，值得推廣。［2］我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)肝包蟲外囊與肝組織之間有一間隙，術(shù)中只要找到此間隙，沿此間隙可完整剝除肝包蟲，這與彭心宇等報道相吻合，肝包蟲外囊剝除術(shù)僅適合細粒棘球囊腫，而泡狀棘球呦囊腫外無纖維包膜，工長方式外芽性向周圍組織浸潤，并可浸潤血管、膽道和淋巴管，不適合肝包蟲外囊剝離術(shù)。在剝離過程中，若發(fā)現(xiàn)間隙不清，外囊壁嚴重鈣化或外囊張力過高，可能損傷大的膽管或血管吋，或造成囊液外溢吋，應(yīng)該放棄外囊剝離術(shù)，而改行內(nèi)囊摘除后加外囊剝除術(shù)

5、。［3］外囊剝除術(shù)具有以下優(yōu)點：①徹底治愈肝包蟲??；②無復(fù)發(fā)、種植Z憂；③術(shù)后無需化療。其技術(shù)要領(lǐng)有：①充分游離肝臟，良好地顯露病灶：②備好，肝門阻斷帶；③用電刀或超聲水刀等器械沿外囊邊緣分離，完整摘除外囊，避免分破外囊壁；④創(chuàng)面徹底止血，覆蓋醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠;⑤注意有無膽漏，必要吋膽總管內(nèi)置T管引流。［2］3外囊敞開術(shù)此術(shù)式是近5-6年來開展的新術(shù)式，突破肝包蟲病以前治療的一些禁區(qū)。據(jù)報道，在新疆等地，此手術(shù)已占肝包蟲手術(shù)病人的10.82%。外囊敞開術(shù)的適應(yīng)證是：①完全內(nèi)囊摘除和穿刺內(nèi)囊摘除和穿刺內(nèi)囊摘除的單純性包蟲病;②內(nèi)囊變性壞死或內(nèi)

6、囊退化以及囊壁鈣化的肝包蟲??；③合并輕度感染壞死而無全身癥狀的肝包蟲病;④合并膽漏經(jīng)縫合修補僅有少量膽汁滲出的肝包蟲病。此術(shù)式適應(yīng)證廣泛。術(shù)后遠、近期療效好，無殘腔形成。但一定要按無瘤原則進行選好、用好局部化療藥，選好適應(yīng)證。［4］術(shù)前根據(jù)CT或B超的定位來選擇手術(shù)切口，一般選“人”字形或右側(cè)肋邊緣下斜切口，需要時切口應(yīng)能隨意延伸以應(yīng)對額外的暴露和處理的需要。4腹腔鏡肝包蟲囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲病是一種微創(chuàng)有效方法。［5］1992年，新疆首先在國內(nèi)開展了腹腔鏡肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)，幾年來積累了一定的經(jīng)驗和手術(shù)病例?？梢钥隙ǖ卣f，此

7、術(shù)式對病人創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)前應(yīng)嚴格選擇。手術(shù)對象的選擇指征是：肝包蟲囊腔直徑最好<10cm,若>10cni則與肝內(nèi)膽管相通的可能性大，術(shù)后易出現(xiàn)膽漏；無腹腔多臟器包蟲病和包蟲腔無合并感染。肝深位的或后位的包蟲不易顯露，更不適合腹腔鏡下手術(shù)；包蟲腔合并感染主要原因是因其與膽管相通，術(shù)后易出現(xiàn)膽漏。其次周圍臟器與包蟲囊粘連較重，操作困難。因行腹腔鏡肝包蟲囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)對手術(shù)適應(yīng)證要求嚴格，對手術(shù)技術(shù)水平要求高等問題，目前仍未廣泛開展。［6］該術(shù)式最大的缺點是有囊液滲漏的風(fēng)險，通過提高該手術(shù)的技術(shù)，使用浸泡有滅頭節(jié)劑的海綿保護穿刺部位，

8、以及術(shù)中應(yīng)用苯丙咪呼可降低風(fēng)險。腹腔鏡手術(shù)還能使外科醫(yī)師術(shù)中更細微地探查囊腔，從而避免遺漏任何殘留的包囊或與膽管的通道。手術(shù)指征：病人肝包蟲病發(fā)作，一般情況良好，無并發(fā)癥。對位于肝實質(zhì)深部難以