髕骨骨折內(nèi)固定治療的評價

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1、離骨骨折內(nèi)固定治療的評價修玉才解放軍笫266醫(yī)院骨科，河北承德067000關(guān)鍵詞：修玉才綜述任先軍審校中圖分類號R683.42文獻標(biāo)識碼A文章編號1005-8478（2000）10-0999-03離骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全身各部骨折的1.65%L1］,治療上既要求達到骨折解剖復(fù)位，乂要能抵抗影響骨折固定的應(yīng)力，以利膝關(guān)節(jié)術(shù)后能夠早期功能鍛煉。因此，治療方法是否合理將直接影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。FI前治療方法有多種，尚未取得完全一致意見，本文就膝關(guān)節(jié)的解剖與生物力學(xué)特點以及國內(nèi)外對離骨骨折內(nèi)固定治療現(xiàn)狀作一綜述。1解剖及牛物力學(xué)特點離骨是全身最大的籽骨。其獨立位于離腱之后，并且是伸膝結(jié)

2、構(gòu)中的一個重要功能部分。離骨位置表淺，只冇皮膚、薄層皮下組織及離前滑囊在離骨Z上，故離骨易因直接暴力及跌打而受傷。離骨的主要生理功能有以下幾點：（1）保護膝關(guān)節(jié)，特別是股骨下端關(guān)節(jié)面及股骨傑。（2）股四頭肌腱至離骨向下展開，成為離韌帶，附著于脛骨粗隆，故離骨能傳遞股四頭肌的力量。（3）離骨有年鏈作用，增加膝的旋轉(zhuǎn)度。（4）保護膝關(guān)節(jié)在半屈位的穩(wěn)定性。濮骨運動由滑動與滾動兩部分紐?成。為測定膝關(guān)節(jié)不同生理屈曲下離骨的受力，應(yīng)用peulcaux［2］、Frankel［3］方法，發(fā)現(xiàn)在不同角度下，離骨的受力、接觸位置和接觸面積都在不斷變化［4］。Smidt［5］報道了各種運動膝屈曲角度

3、下離骨?股骨遠端前表面的接觸力，離股關(guān)節(jié)接觸壓力2?10N/mm2,超過了脛股關(guān)節(jié)2?5N/mm2及其它負重關(guān)節(jié)所承受的壓力。正常作用于離骨上的力可簡單分為張力和壓力，在膝伸直時張力最大，而離股關(guān)節(jié)受力最小，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈111145。位時濮骨所受張力最人，離股關(guān)節(jié)上產(chǎn)生壓力即離股關(guān)節(jié)作用力最大［6］,Coings［7］研究后得出結(jié)論，在年青人小當(dāng)濮骨完全伸直和屈Illi時受力由3000N上升至6000N,而作用在離腱及韻股關(guān)節(jié)面的作用力達體重的2.5?3.2倍。經(jīng)Watkins［8］試驗證實：離骨冇延長股四頭肌力臂幫助伸膝作用，離骨切除后股四頭肌需多付出30%的力量才能完成伸膝動作

4、。綜上所述，骯骨有其重要牛理及牛物力學(xué)功能，故多數(shù)學(xué)者主張盡量保留離骨并主張手術(shù)治療。2內(nèi)固定方法的評價離骨骨折的治療多以手術(shù)為主，內(nèi)固定方法各有其優(yōu)缺點。治療原則為盡可能保留離?骨,關(guān)節(jié)面平滑，內(nèi)固定適當(dāng)有力，能早期功能鍛煉，以便充分恢復(fù)離骨的功能。主要的內(nèi)固定方法有以下兒種：2.1鋼絲類固定應(yīng)用鋼絲固定離骨骨折是一種古老的方法且仍在應(yīng)用，如鋼絲雙圈法，環(huán)形鋼絲法及型鋼絲法，取得了一定臨床效果，但也存在著許多缺點。鋼絲雙圈法冇斷裂失敗的可能而漸被淘汰［1］,環(huán)形及形鋼絲固定法其內(nèi)固定不夠堅強，術(shù)后必須輔以6?8周以上的外固定，且其本身無法限制骨折塊間在膝關(guān)節(jié)伸加時的分離移位，術(shù)

5、后不能早期功能鍛煉，所以即便骨折復(fù)位滿意，療效優(yōu)良率也難以提鬲。2.2張力帶類內(nèi)固定根據(jù)骨折發(fā)生發(fā)展過程，結(jié)合生物力學(xué)規(guī)律，Pauwcls曾使用一種離骨前方金屬絲縫合的方法治療，從而成功地應(yīng)用了張力帶原則，從此張力帶鋼絲固定成為戰(zhàn)骨骨折首選的固定方法［9］0張力帶的經(jīng)典范例是將鋼絲用丁?橫斷離骨骨折外面，讓鋼絲與股骨操的支持一起，將股四頭肌作用下的張力傳導(dǎo)為作用于離骨內(nèi)面的動力性壓力［10］。Weber等［11］通過牛物力學(xué)研究證實所有鋼絲捆綁方法屮，AO系統(tǒng)的張力帶固定方法穩(wěn)定性故好。經(jīng)臨床研究證實，張力帶鋼絲固定法冇較高的優(yōu)良率［12］。其缺點是，如兩針偏離離骨屮心的距離不相

6、等，則鋼絲的穩(wěn)定性不佳，致固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位。國內(nèi)發(fā)明的胥氏張力帶克服了上述缺點，固定作用強，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，骨折可在2.5個月內(nèi)愈合［13］。2.3松質(zhì)骨螺絲釘加張力帶法1994年Burvant等［14］提出了應(yīng)用松質(zhì)骨螺絲釘加張力帶法治療橫行離骨骨折，并與單獨螺絲釘及A0張力帶進行牛物力學(xué)比較,結(jié)果顯示：三者均能滿足股四頭肌最大牽張力，在恒定的牽拉力作用下該方法骨折位移最小。作者認為此方法固定最可靠，能夠早期功能鍛煉。2.4屮空螺絲釘加張力帶法1997年Carpenter等［15］設(shè)計了應(yīng)用屮空螺絲釘與張力帶相結(jié)合治療離骨骨折的新方法，此法應(yīng)用了2枚肓徑4.()?4.5

7、mm屮空螺絲釘由離骨上極至下極固定，兩螺絲釘間距2cm,骨折固定后再用18號鋼絲穿過空心螺絲釘于離形成“獷字張力帶，生物力學(xué)測試該方法固定力量強，能夠早期功能鍛煉，降低了骨質(zhì)疏松的發(fā)生，減少了局部軟組織刺激，授適合橫斷骨折。Goings和Gole［7］及Berg［16］報道了臨床上應(yīng)用此法治療，獲得優(yōu)良效果。3臨床牛:物力學(xué)比較臨床使用效果各家報道不一，諸多學(xué)者進行了臨床及生物力學(xué)比較。李純志［17］等,采用“U”形鋼絲(U法)，改良A0張力帶(A0法)，鐮鈦一聚離器(NT—PC