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1、第十四章燒傷冷傷咬螫傷贛醫(yī)附院燒傷科賴曉文8/26/20211第一節(jié)熱力燒傷由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷8/26/20212一傷情判斷：最基本的要求面積與深度（一）燒傷面積的估算（二）燒傷深度的識別兼顧呼吸道損傷8/26/20213（一）燒傷面積的估算九分法：“三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個臀部一個五，七加十三二十一。”兒童頭部面積大，下肢面積小，計算時隨年齡而變。頭面頸面積=（9+12-年齡）%，雙下肢面積=（46-12+年齡）%手掌法：五指并攏的手掌為1%TBSA。勿盲從公式，須從患者體型變化而定，如向心性肥胖患者，計算面積時有變化。8/26/202148/26/
2、202158/26/20216皮膚結(jié)構(gòu)皮膚分表皮（分五層，基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層）真皮層（分二層：乳頭層、網(wǎng)織層），基底層膜上有黑色素細胞，基底層不斷分化，新生細胞向淺層推移，分化為其余各層。皮膚附屬器：毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲8/26/202178/26/202188/26/20219皮膚的生理功能1保護和防御功能2體溫調(diào)節(jié)功能3呼吸功能4解毒和排泄功能5感覺功能8/26/202110（二）燒傷深度的識別采用三度四分法，典型的臨床表現(xiàn)歸納為Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。8/26/2021118/26/2021128/26/2021138/26/20211
3、4燒傷深度鑒別深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛試驗溫度轉(zhuǎn)歸一度傷及表皮層，生發(fā)層健在紅斑，無水泡，輕度腫脹痛覺明顯痛增高3-7天痊愈，脫屑，無瘢痕淺二度傷及真皮乳頭層。部分生發(fā)層健在水泡，基底紅潤，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數(shù)月不退，不留瘢痕深二度傷及真皮層水泡，基底粉白，創(chuàng)面微潮，水腫較重，時有小出血點，干燥后見毛細血管網(wǎng)微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。三度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創(chuàng)面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見粗大血管網(wǎng)。痛覺喪失不痛，易拔除發(fā)涼周圍上皮向中心生長或植皮愈合8/26/202115（三）燒傷嚴重性分度按照
4、1970年全國燒傷會議提出的標準分四類〈1〉輕度燒傷：總面積在9%以下的二度燒傷?！?〉中度燒傷：總面積在10%~29%或三度燒傷10%以下。8/26/202116〈3〉重度燒傷：總面積在30%~49%或三度燒傷10%~19%，或燒傷面積未達上述標準，但有下列情況之一者a伴有休克。b伴有復合傷或合并傷（嚴重創(chuàng)傷，沖擊傷，放射傷，化學中毒等）。c中，重度吸入性損傷?！?〉特重度燒傷：總面積超過50%或三度燒傷超過20%或有嚴重并發(fā)癥。8/26/202117小兒燒傷嚴重性分度輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積在5-15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。重度燒傷：
5、總面積在15-25%或Ⅲ度在5-10%的燒傷。特重度燒傷：總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷在10%以上者。8/26/202118（四）吸入性損傷正常成人的肺有3億個肺泡，總擴散面積約70m2，安靜狀態(tài)下呼吸膜擴散面積約40m2。成人體表面積1.5~2.2m2，吸入性損傷主要傷及肺內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞，導致通透性增加，補液比實際估算多75-110%。除熱力燒傷外有煙霧內(nèi)化學物質(zhì)的局部腐蝕和全身中毒作用。診斷:a燃燒現(xiàn)場相對密閉。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困難，肺部有哮鳴音。c面頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒毀，聲音嘶啞。d吞咽障礙，吞咽異物感。8/26/2021198/26/2
6、02120二燒傷病理生理和臨床分期(一)急性體液滲出期(休克期)(二)感染期(三)修復期8/26/202121(一)急性體液滲出期(休克期)血容量減少原因:a最根本原因，毛細血管通透性改變，毛細血管靜水壓增加兩倍，促使血漿樣液體滲出增加，導致血容量銳減。b血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲。c鈉離子與水分的同步丟失。d創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。傷后0.5-2小時滲出最劇，故北京304醫(yī)院提出3-4小時內(nèi)補全天液量的1/3，傷后8小時輸入總量的60%-65%可能更符合實際需要。強調(diào)迅速恢復血容量是防治根本。8/26/202122(二)感染期傷后低蛋白血癥，氧自由基增多，某些因子釋出，使免疫
7、力降低，加以中性細胞趨化，吞噬和殺滅能力削弱，創(chuàng)面滲出液是細菌良好的培養(yǎng)基,感染很難避免，一般在傷后2周內(nèi)發(fā)生，之后感染有關(guān)主要為治療不當(指嚴重感染)。創(chuàng)面膿毒癥概念:由于創(chuàng)面感染的細菌及其毒素所誘發(fā)，痂下組織中細菌計數(shù)量達到或超過105CFU/g，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲，但血培養(yǎng)多為陰性，其診斷應(yīng)包括3個方面的指征:痂下組織細菌臨界量，創(chuàng)面活檢和機體全身膿毒癥癥狀呈陽性。8/26/2021238/26/202124(三)修復期淺度燒傷自行修復深二度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合三
