手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查表

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1、手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查表（100分）被檢查科室：月份:項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，按排班表值班，無脫崗，打游戲.看視頻、淘寶等與工作學習無關的事不做。調(diào)班需經(jīng)科主任.護士長同意。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件、脫崗，發(fā)現(xiàn)一次該項不得分，未經(jīng)同意調(diào)班發(fā)現(xiàn)一次扣1分。二、核心制度30分2首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”，首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象

2、，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。②對疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關規(guī)定診治或進行會診，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5。2嚴格三級醫(yī)師查房制度。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，不足1次扣0.2分4業(yè)務學習制度、疑難危重病例討論制度。業(yè)務學習、疑難危重病例討論每月至少一次，并有記錄。缺一項扣2分。2危重患者搶救制度：危重患者搶救應由主治醫(yī)以上人員主持，認真貫徹多學科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。搶救過程有缺陷，缺相關科室會診1例扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄1例各扣0.5分。2死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副

3、主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。死亡病例未討論1例扣1分。2會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會診時間為24小時；急會診時間為10分鐘，會診記錄符合要求。不符合一項扣0.5分。2交接班制度：交班除常規(guī)項目外應包括：危重患者，病情變化患者，有危急值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設備完好率。交班記錄過簡單扣0.5分。2術前討論制度（大、中型手術）。大、中型手術無術前討論1例扣0.5分。2臨床輸血管理制度。查當月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評價表》考核，不合格一人扣16病歷

4、書寫規(guī)范與管理制度：甲級病歷合格率±90%,病歷書寫合格率$95%。按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運行.出院病歷，每下降1%扣0.2分，出現(xiàn)丙級病歷直接扣6分。2手術分級管理、重大手術報告、審批制度。查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：①手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術審查、批準制度、分級管理制度。②重大手術報告、審批制度。缺①②中一項扣0.5分。2查對制度查看手術安全核查表，未核查1例扣1分三、K療質(zhì)量30分2門診處方合格率達100%,門診病歷書寫合格率達95%。抽査當月醫(yī)師門診20張?zhí)幏?，每下?%扣0.2分，隨機抽查觀查室和門診病人病

5、歷10份，合格率每降低1%扣0.2分。2法定傳染病報告率100%o發(fā)現(xiàn)一例未報扣1分。6有患者病情評估，病程記錄應反映患者病情變化及治療方案調(diào)整的全過程。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。發(fā)現(xiàn)缺陷1例次扣0.5分。查出院病歷首頁，每下降1%扣0.2分。6各項護理質(zhì)量指標完成率達98%。每下降1%扣0.5分，扣完為止。6加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論.手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷.手術適應癥明確，術式選擇合理（替代方案），患者準備充分，與患者溝通并簽

6、署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術前查對無誤；術中：手術操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人；術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。抽查10份病歷，重點考核本科前5位住院病種，檢查手術記錄是否規(guī)范，術后記錄是否正確反映病人術后的情況。術前準備：診斷、手術適應癥是否明確、術式選擇是否合理.有無與患者簽署手術、麻醉同意書，輸血同意書。檢查手術中管理及術后處置、手術查對、術中管理、術后處置是否合理規(guī)范，記錄是否及時準確?？己艘c：1項達不到要求扣1分至扣完為止。3手術醫(yī)師術前查看病人，術前親自查看病人，交待

7、手術風險并簽字、術后親自書寫手術記錄（或市第一助手書寫的手術記錄，術者應簽名）、術后及時查看病人。缺一項，扣1分3急救設備、藥品（呼吸機、除顫儀等）是否有專人維護記錄、專人負責，是否處于待用狀態(tài)。缺一項扣0.5分2科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分四、醫(yī)療安全15分2認真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5分。2認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應、藥品不良反應、院內(nèi)感染）。漏報1次扣0.5分。2手術安全核查與手術風險評佔執(zhí)行率100

8、%未行手術安全核查與手術風險評估1例，扣0.5分2手術部位標識無手術部位標識發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分5加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須