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《新瀉県おもいやり駐車場制度利用證交付申請書》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、（表面）様式第2號（第4條関係）新潟県駐車場制度利用証交付申請書（新規(guī)?更新?再交付）力選OP'囲平成年月日新潟県知事様住所申請者本人dm氏名電話番號代理人沙檢上氏名続柄私X、下記①狀況7?笳召尢的、利用証（7）交付總申請U去歹。1~歩行困難等（D狀況（該當(dāng)丁召項目（0口1二Lz總記入□視覚障害、平衡機能障害又瓜肢體不自由歩行力■困難^fo6o□內(nèi)部疾患、病気等QJ；。、、息切;k等力?起r歩行力?困難□歩行①際人介助壬特別卞器具有丁召亡⑵歩行力寸困難rfo6o□下肢起吉召比的歩行力?困難rfoao□歩行①際人介助者①特別卞注意總必
2、要tTSo□乞①他（上記以外①場合hi具體的卞歩行力?困難卞狀況總下記広記入Lr＜7￡'^v）2使用區(qū)分?障害等＜d狀況等（該當(dāng)記入》、必要箇所I二級數(shù)等總記入）使用區(qū)分障害等。）狀況身體障害者□視覚障害級口平衡機能障害級□肢體不自由上肢級下肢級體幹級脳原性上肢機能級移動機能級□心臓?腎臓等內(nèi)部障害級□高齢者□要支援（12）□要介護（12345）□難病患者特定疾患醫(yī)療受給者□知的障害者□A□B□精神障害者□1級□2級□発達障害者歩行人介助者①特別卞注意力?必要t醫(yī)療機関、療育機関等力?認的七者□妊産婦□出産（分娩予定）日：年月日□
3、乞①他【扌力'人、病気等□必要tTS期間：獷月間O再交付申請①場合、理由總下記＜7）該當(dāng)丁召箇所記載□紛失口汚損、破損□乞①他〔具體的V〕（交付番號有効期限年月?注意事項?1.申請際13丈.確認以下（7）書類寫J總添付LX<^^oO身體障害者…O高齢者…O難病患者…O知的障害者…O精神障害者…O発達障害…??身體障害者手帳??介護保険被保険者証??特定疾患醫(yī)療受給者証??療育手帳??精神障害者保健福祉手帳??醫(yī)師等（7）診斷總記載書面O妊産婦…??母子健康手帳、身分証明書O乞（7）他It^As病気等…身分証明書、醫(yī)師（D診斷總記載U
4、i書面探再交付申請前回（7）申請內(nèi)容七変更力空無X場合怎添付書類I止不要2?代理（D方力濫口宅申請場合出身分証明書（運転免許証等用芒持參探預(yù)力“兒上個人情報I扎新潟県駐車場利用証（D交付I：：必要卞事項總審査使用本人（D承諾^L（Z第三者1二提供記入例（表面）新潟県j3tV^>9駐車場制度利用証交付申請書（新規(guī)?更新?再交付）力咗'代理方力?申請書總記入'場合怎記入LT<^$V（代理人①範(fàn)囲總問V^-ttA/）'歩行力?困難等①狀況總該當(dāng)歹、召項目◎□広“總?cè)肓像?H^v乞co他①場合1才、具體的忌狀況總記入LT<7z$V/住
5、申請者本人b?9氏電話番號平成24年1月新潟市中央?yún)^(qū)新光町4-力W'$、-45)私X、下記①狀況5壯4利用証（Z）交付總申請LSTo1歩行困難等狀況（該當(dāng)丁召項目（0口1二Lz總記入□視覚障害
6、、平衡機能障害又瓜肢體不自由歩行力■困難u內(nèi)部疾患、病気等、息切;ir等力?起r歩行力'困難7：'fo6o□歩行①際人介助壬特別卞器具肚m有丁召亡⑵歩行力寸困難rfo6o□下肢起吉召比的歩行力?困難rfoao□歩行CO際人介助者①特別卞注意總必要tTSo□乞①他（上記以外①場合hi具體的卞歩行力?困難卞狀況總下記広記入Lr<7￡'^v）2使用區(qū)分?障害等（D狀況等（該當(dāng)記入必要箇所I二級數(shù)等總記入）使用區(qū)分障害等①狀況口難病患者口知的障害者口精神障害者口発達障害①厲召者口妊産婦□乞①他療力'人、病気等歩行人介助者①特別卞注意力?必
7、要七醫(yī)療機関、療育機関等力?認上者口出産（分娩予定）H:年月日獷月間□必要tTS期間：O再交付申請①場合、理由總下記<7）該當(dāng)丁召箇所記載Lr<^$V口紛失口汚損、破損交付番號、有効期限W：記入不要-C'To交付番號有効期限年月□乞①他〔具體的V〕（）?注意事項??身體障害者手帳?介護保険被保険者証?特定疾患醫(yī)療受給者証?療育手帳?精神障害者保健福祉手帳?醫(yī)師等（7）診斷總記載書面?母子健康手帳、身分証明書/該當(dāng)歹召書類住所、氏、名Q加;t、障害等0）狀況卞匕交付基準広該當(dāng)歹6r七力?分力、召箇所力,入6ct9LT添付LT<7c$
8、V3.申請（D際IJ農(nóng)、確認以下（7）書類（D寫J總添付LX<^^OO身體障害者?O高齢者?O難病患者?O知的障害者?O精神障害者?O発達障害?O妊産婦?O乞（7）他療力U、病気等…身分証明書、醫(yī)師（D診斷總記載Ui書面探再交付申請
