橈骨遠端粉碎性骨折微創(chuàng)穿針外固定治療

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1、橈骨遠端粉碎性骨折微創(chuàng)穿針外固定治療橈骨遠端骨折為臨床常見病，多是跌倒后手部撐地所致,其中大多數病例均可通過閉合復位及石膏固定治療。但是，對高能量損傷導致的嚴重粉碎關節(jié)內骨折多屬不穩(wěn)定性骨折，且大多涉及橈腕關節(jié)或下尺橈關節(jié)面，其治療難度大，要點為以恢復橈骨遠端掌傾角、尺傾角及恢復遠端尺橈關節(jié)的穩(wěn)定，并預防前臂旋轉功能障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨折愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生［1Jo治療時無論是單純鋼板固定或手法復位石膏固定，結果均難令人滿意。晚期易導致腕關節(jié)畸形、慢性疼痛、活動障礙及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等后遺癥，常需行矯形手術治療。自2007年8月至2011年

2、7月，我院采用手法復位或有限切開復位經皮穿針外固定架固定治療橈骨遠端關節(jié)面骨折89例，取得良好療效果，現報告如下：1?資料與方法1.1一般資料：本組89例，其中男性88例，女性"例；年齡20-43歲，平均24.2歲。部位：左側36例，右側53例。致傷原因均為摔倒手掌著地所致。按A0尺橈骨遠端骨折分型：C1型21例，C2型35例，C3型33例。均為新鮮閉合性骨折，無合并神經血管損傷。受傷至手術時間為1?5h~5d,平均3.3h。1.2手術方法：采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。取仰臥位，患肢綁扎氣囊止血帶，常規(guī)皮膚消毒、鋪單后，患肢外展90。。

3、本組有2種方法。①閉合復位外固定支架固定：適用能閉合復位但復位后不穩(wěn)定的骨折。使用AO外固定支架固定。在C型臂X線機透視下，先在第2掌骨基底部橈背側直視下安置2枚直徑2.5mm掌骨Schanz螺釘，在橈骨骨折的近端，距骨折部約8.0cm處的橈背側直視下安置2枚直徑2.5mmSchanz螺釘，操作過程中要避免橈神經感覺支的損傷。先鎖定遠端釘夾及關節(jié)，然后牽引復位，相對于前臂將手輕度旋前。此操作可防止腕關節(jié)屈曲和前臂旋前。隨著牽引橈骨長度的恢復，通過掌部平移和手部旋前恢復掌傾角和尺傾角。②有限切開復位外固定支架固定。取腕背正中“S”行切口，自指

4、總伸肌腱和示指固有伸肌腱之間入路，判斷好腕關節(jié)間隙和骨折塊位置后打開關節(jié)囊，顯露腕關節(jié)面，用幾根克氏針固定骨塊,。臂乂光機輔助下固定使關節(jié)面平整、骨折復位、橈骨長度恢復，掌傾角和尺偏角在正常范圍內。在干師端因嚴重撞擊壓縮骨折復位遺留的骨缺損的部位行骨移植，再按步驟安裝外固定支架。1.3術后處理：術后應定期更換敷料、酒精滴針孔等，以防止針道感染等并發(fā)癥。術后早期（1?3d）在醫(yī)生指導下行肩、肘、手指關節(jié)功能鍛煉，防止鄰近關節(jié)僵硬。為預防前臂旋轉功能、腕及手部關節(jié)功能障礙的發(fā)生，術后適當處理非常重要，術后應立即進行手指運動范圍的活動。遠端尺橈關

5、節(jié)穩(wěn)定的患者，可加強旋后功能的恢復訓練，旋前功能較易康復。術后4周調整外固定支架改腕關節(jié)為功能位固定。術后6~8周，可拆除外固定架，開始進行輕柔的腕關節(jié)運動范圍的活動。2結果本組89例，隨訪86,失訪3例。隨訪時間5?48月，平均26個月。骨折全部愈合。按照Dienst功能評估標準，分別從疼痛、功能、活動范圍、握力4個方面進行主客觀評價:優(yōu)75例，良8例，一般3例。X線評估橈骨短縮2mm;⑤主要骨塊成角＞20°及短縮＞10mm[3]o石膏外固定后再移位的治療也需要外固定支架，如果石膏外固定期間發(fā)生再移位，則再次手法復位毫無意義，需支架固定以

6、幫助恢復橈骨力線。臨床表明，橈骨遠端骨折后局部迅速腫脹，如無明顯手術禁忌證，一般均可采取該術式急診手術，否則腫脹后手法復位比較困難。固定時間不一定待到骨折完全愈合才拆除外固定支架，一般固定6~8周左右。年齡較大者.骨折開放粉碎嚴重者可適當延長時間，但不易過長，因則固定時間過長易至關節(jié)僵硬。固定期間的非持重握拳鍛煉和去架后腕部的功能鍛煉是保證療效的重要因素，也是我們術后指導工作的重點。由于植骨可穩(wěn)定帶關節(jié)面的小骨折塊的力學強度，從而改善整個結構的穩(wěn)定性并促進骨折愈合，因此強調進行自體骨植骨的重要性。采用外固定器治療的并發(fā)癥包括神經損傷、釘道骨

7、折、釘道感染、釘松動和骨折再移位等，損傷的程度越嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率越高。晚期主要并發(fā)癥有創(chuàng)傷性關節(jié)炎、前臂旋轉功能障礙、腕關節(jié)僵硬和橈骨遠端前傾角、尺傾角恢復不良或骨折愈合不良。本組4例患者出現掌傾角＜10°,腕關節(jié)僵硬。對于此類患者加強功能鍛煉，腕關節(jié)功能得到部分緩解，術后手腕部有序活動可避免此并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥一般只要術中重視操作，術后加強護理，大部分并發(fā)癥都可避免。參考文獻[1]陳一心，王駿飛，鄭欣，等?外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折的療效分析?創(chuàng)傷外科雜志,2011,13⑸：407-409.[2]吉勇，徐松，王金光?外固定支

8、架治療橈骨遠端粉碎性骨折療效分析?海南醫(yī)學院學報,2011,17(10):1358-1360.[3]單方軍，陸偉峰，李建浩?外固定支架結合克氏針固定治療橈骨遠端粉碎性骨折23例?