甘肅省衛(wèi)生廳指導方案

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1、甘肅省衛(wèi)生廳文件甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)（2012）2號關(guān)于印發(fā)《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見》的通知各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位，蘭州大學第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位：為了進一步完善新農(nóng)合制度，提高參合農(nóng)民保障水平，擴大受益面，推進支付方式改革和省內(nèi)異地即時結(jié)算，省衛(wèi)生廳制定了《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。二O—二年一月五日2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見為鞏固和完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），提高參合農(nóng)民保障水平，擴大受益面，推進支付方式改革和省內(nèi)異地即時結(jié)算

2、，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，結(jié)合我省新農(nóng)合運行實際情況，制定本指導意見。各地應按本指導意見調(diào)整補償方案，實現(xiàn)全省補償方案統(tǒng)籌管理，完善補償流程，加強基金監(jiān)管，保持基金平穩(wěn)安全運行。一、規(guī)范統(tǒng)籌補償模式新農(nóng)合堅持大病統(tǒng)籌為主的原則，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合模式。除風險基金外，按適當比例分別設立住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種付費、重大疾病的補償）和門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和特殊病種門診的補償），對住院和門診醫(yī)療費用進行補償。2012年起新農(nóng)合終止家庭賬戶和各種變相的家庭賬戶形式的補償模式，規(guī)范開展門診統(tǒng)籌。做好普通門診與特殊病種門

3、診補償?shù)你暯庸ぷ?。二、嚴格基金補償范圍新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償。對于國家和省上有關(guān)政策規(guī)定的特殊補償項目，應先執(zhí)行國家專項補助，剩余部分的醫(yī)療費用再按新農(nóng)合報銷比例規(guī)定給予補償，但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。政府實施的基本公共衛(wèi)生服務項目、基本藥物制度零差率補償?shù)人栀Y金不得從新農(nóng)合基金中支付。納入免費治療的項目，不納入新農(nóng)合基金補償范圍。各地必須嚴格執(zhí)行甘肅省《新農(nóng)合基本用藥目錄》及《新農(nóng)合診療項目》，嚴格報銷審核。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理

4、費用，新農(nóng)合基金均不予支付。三、規(guī)范基金管理（一）籌資標準。2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資標準達到每人290元，其中中央、省、市、縣財政承擔240元，個人承擔50元。（二）籌資方式。堅持政府主導、農(nóng)民自愿參合的原則，以戶口薄為依據(jù)，以戶為單位繳納參合資金（參合人數(shù)不少于戶口簿上人員數(shù)，但暫未上戶的家庭成員可自愿參合，享受新農(nóng)合待遇）。五保戶、低保戶、殘疾人、二女結(jié)扎戶、優(yōu)撫對象等弱勢群體的個人參合資金，經(jīng)核實后由民政部門解決。（三）基金分配。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風險基金三部分。風險基金應依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，已達到當年籌資總額

5、8%的，不再繼續(xù)提取。新農(nóng)合籌資總額扣除風險基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分應不低于30%。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。四、調(diào)整統(tǒng)籌補償方案（一）調(diào)整住院統(tǒng)籌補償方案。主要包括住院補償起付線、封頂線（最高支付限額）、補償比例等。1.補償標準。（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別為3000元、800元、300元和100元；（2）住院補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例分別為60%、65%、75%和85%。（3）

6、住院封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)單次住院封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民年度內(nèi)累計補償金額統(tǒng)一提高到80000元。2.住院大病保底補償政策。農(nóng)民在市級（含市級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用超過1萬元，且實際住院補償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補償，確保參合農(nóng)民的切身利益。3.意外傷害住院補償政策。對參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無第三方責任人的，納入新農(nóng)合補償范圍。同時，要積極引入商業(yè)保險機制，落實意外傷害醫(yī)療補償政策，充分體現(xiàn)補償?shù)墓?、公平、透明和便捷?.新生兒參合補償政策。當年出生的新生

7、兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。5.住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的，應先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級定額補助400元，鄉(xiāng)級定額補助200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”的基礎(chǔ)上,剩余費用執(zhí)行新農(nóng)合住院補償規(guī)定。（二）實行重大疾病住院大額醫(yī)療費用補償。2012年要全面開展重大疾病住院大額醫(yī)療費用補償工作。對兒童白血病、兒童先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病