胸壁結(jié)核38例診治分析

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1、胸壁結(jié)核38例診治分析摘要：目的探討胸壁結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法對(duì)我科38例胸壁結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)和診治結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果木組38例患者經(jīng)過保守治療及手術(shù)治療全部治愈。結(jié)論手術(shù)治療是治療胸壁結(jié)核的根本方式，治愈率高。關(guān)鍵詞：胸壁結(jié)核；手術(shù)治療中圖分類號(hào)：R787文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1004-4949(2013)04-0-01胸壁結(jié)核是臨床較常見的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。多發(fā)生于青、中年人，以20-40歲多見，年老體弱者也可發(fā)生，男性較多。大多數(shù)病人癥狀不明顯，主要繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。然而胸壁病變的程度與肺和胸膜病變的輕重

2、存在很大差井，臨床上在出現(xiàn)胸壁膿腫時(shí)，己經(jīng)找不到原發(fā)病灶。2004年9月-2012年8月我科收治38例此病患者，經(jīng)過治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。1臨床資料1.1一般資料木組38例，男29例，女9例，年齡在16-73歲之間,16-45歲31例，45-60歲4例，60-73歲3例。左側(cè)17例，右側(cè)21例。膿腫大小在2x3?12xl3cm2病變繼發(fā)于肺結(jié)核14例，有2例合并有活動(dòng)性肺結(jié)核，繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎22例。病變局限于軟組織而肋骨完整無損6例，胸骨破壞1例，肋骨破壞受損形成啞鈴形膿腫者31例。病灶位于胸前壁者15例，胸側(cè)壁者23例。腫塊破潰形成竇道10例，皮膚完好者

3、28例。大多數(shù)患者冇低熱、盜汗、虛弱乏力，局部?jī)硬煌潭忍弁础?.2非手術(shù)治療有3例患者膿腫較小，也未見骨破壞，在抗結(jié)核治療同時(shí)，行膿腫穿刺排膿后，膿腔注入鏈霉素0.5g,并加壓包扎，每2天一次而獲得治愈。1.3手術(shù)治療余下35例患者均行正規(guī)抗結(jié)核治療3-4周，復(fù)查血沉正常后，行手術(shù)治療。手術(shù)方法為：竇道形成者行梭形切口，切除壞死皮膚及竇道口。皮膚完好者沿腫物長(zhǎng)軸切口。病變局限患者給予徹底切除病灶，充分沖洗止血后不放引流管局部加壓包扎切口。對(duì)于肋骨破壞形成膿腫者，因膿腫基本上呈啞鈴型，手術(shù)時(shí)切開膿腫淺部的軟組織，將膿腫壁盡量完整切除,不能完整切除者盡量清除壞死組織，

4、并找到與肋骨深部膿腫相通的竇道，沿竇道走向切開肋間組織，視術(shù)中見骨破壞情況決定是否將肋骨切除，如骨質(zhì)破壞較重者，將相應(yīng)肋骨段切除。竇道潛行于多個(gè)肋床下者，先探查竇道走行的方向，去除遮蓋的肋骨段，然后用刮匙于竇道內(nèi)將竇道外壁頂起，避開肋間血管及神經(jīng)，沿著平行肋間血管及神經(jīng)走行的方向?qū)⒗叽布捌湎赂]道壁切開，自臨近竇道口的肋床開始依次切開竇道直達(dá)盲端，逐一將病變組織清除。將肋骨深部的膿腔及壞死組織完全清除，膿腫切除后腔隙給完全止血，用無菌生理鹽水沖洗，再用鏈霉素溶液沖洗，游離帶蒂肌肉瓣填充創(chuàng)腔，放置引流管，縫合切口，給加壓包扎。2結(jié)果38例患者均痊愈，34例術(shù)后患者切口甲

5、級(jí)愈合，1例老年患者切口感染經(jīng)處理后二期愈合。有2例合并肺結(jié)核患者術(shù)后兩周復(fù)查胸片未見病情惡化情況。38例患者經(jīng)隨訪，復(fù)發(fā)2例，經(jīng)再次手術(shù)治愈。3討論（1）胸壁結(jié)核主要繼發(fā)于胸內(nèi)結(jié)核，如肺結(jié)核或胸膜結(jié)核，結(jié)核病灶可能通過粘連部的淋巴管，累計(jì)胸骨旁和胸椎旁以及肋間的淋巴結(jié)，使之形成結(jié)核性干酪樣病變，穿透肋間組織在胸壁軟組織中形成膿腫或潰破后形成慢性竇道。亦可由淺表的肺結(jié)核或胸膜結(jié)核直接擴(kuò)散到胸壁。也可能是結(jié)核菌入侵肋骨或胸骨發(fā)生結(jié)核性骨髓炎，形成胸壁結(jié)核。胸壁結(jié)核有一般結(jié)核表現(xiàn)，如虛弱，疲倦，盜汗及低熱等，局部有不同程度的疼痛,多比較輕微。腫物出現(xiàn)以后，穿刺膿液涂片及

6、細(xì)菌培養(yǎng)檢查無細(xì)菌，也不易查到結(jié)核菌。胸壁結(jié)核所形成的竇道，邊緣部分瘢痕收縮，創(chuàng)面肉芽浮腫，活體組織檢查?？砂l(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。（2）胸壁結(jié)核多發(fā)于青年及中年，一般根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查確診，需注意與結(jié)核性膿胸，椎旁膿腫，乳腺結(jié)核的鑒別。但是對(duì)無明顯包塊或不伴有劇烈胸痛者易誤診［1］,常誤診為肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、胸部腫瘤等。膿腫診斷性穿刺常能確診結(jié)核病變。胸壁結(jié)核患者均應(yīng)常規(guī)行胸部CT掃描，不但可以明確有無骨質(zhì)破壞，還可了解肺部、胸膜以及縱隔淋巴結(jié)的情況。胸部CT掃描及超聲檢查可在術(shù)前更多了解胸壁結(jié)核病灶的范圍，尤其是胸壁多發(fā)性膿腫以及肋骨深層的竇道，這樣可避免

7、術(shù)中遺漏病灶［2］。對(duì)于有活動(dòng)性肺結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的病人，應(yīng)加強(qiáng)休息、營(yíng)養(yǎng)、全身支持及正規(guī)抗結(jié)核治療3-4周后，病人體質(zhì)狀況較好，血沉止常或動(dòng)態(tài)觀察血沉有明顯下降的基礎(chǔ)上盡量早手術(shù)。(3)胸壁結(jié)核90%以上呈啞鈴型，對(duì)單發(fā)且病變范

8、韋I不大的病灶治療效果較好，而對(duì)多發(fā)性并且病灶范圍大的患者，大范圍行胸廓成形手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷人，患者難以接受。因此，木組病例中有8例較年青患者，術(shù)中見肋骨破壞較輕，我們采用不切除助骨的病灶清除術(shù)，保持胸廓完整，術(shù)后殘腔用鏈霉素溶液沖洗，輔以抗結(jié)核治療，也獲得滿意治療效果。雖然愈合時(shí)間較長(zhǎng)，但患者易接受，尤其是年青患者。本組中3例年