三甲檢查匯總

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1、三甲檢查匯總（放射科、檢驗(yàn)科、病理科、輸血科、超聲科、心電圖室、醫(yī)用氧艙室、放射治療科）存在的需要醫(yī)院解決問題：1、人員資質(zhì)中執(zhí)業(yè)范圍不符合。2、POCT室間質(zhì)評(píng)必須由使用POCT血糖儀的科室完成。應(yīng)該由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督，護(hù)理部完成。檢驗(yàn)科指導(dǎo)。3、主管部門監(jiān)督檢查不到位。4、輸血科房間不符合要求。5病理科無(wú)獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備。放射影像科檢查結(jié)果ABCD合計(jì)2項(xiàng)1項(xiàng)5項(xiàng)4項(xiàng)12項(xiàng)37個(gè)考核標(biāo)準(zhǔn)存在主要問題：1、各種相關(guān)制度、流程沒建立。2、各種預(yù)案制定不具體，記錄不完整。3、科室質(zhì)聚控制相關(guān)制度、職責(zé)沒建立，對(duì)科室質(zhì)控監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，沒冇持續(xù)改進(jìn)評(píng)佔(zhàn)、分析。4、科室質(zhì)雖管理員及指

2、控小組沒有做到每季度對(duì)全科（CT、MR、普放）的安全檢查5、對(duì)員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的超標(biāo)分析不夠，無(wú)改進(jìn)措施。6、有資質(zhì)人員達(dá)不到要求。7、信息科需在報(bào)告單中設(shè)置精確的時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。（已與信息課協(xié)調(diào)）詳細(xì)情況4.18.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科口許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要檢査情況：C原因：無(wú)明確的服務(wù)項(xiàng)II、時(shí)限規(guī)定并公示MR無(wú)夜間值班人員4.1&1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理檢查情況:D原因：各級(jí)各類人員具冇相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格，冇資質(zhì)人員占

3、60%。4.18.1.3科室冇必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，冇與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。檢查情況：D原因：科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案及流程4.18.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。檢査情況：C原因：?jiǎn)T工各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)知曉率較差4.18.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并合有-關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。檢查情況：A4.18.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)檢查情況：C原因：將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容沒做到。4.18.3.1

4、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)規(guī)范，有審核制度與流程檢査情況：D原因：1、無(wú)審核制度與流程。2、每份報(bào)告書冇精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分信息科沒在報(bào)告單中設(shè)置精確的時(shí)間4.18.3?2有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析檢查情況：C原因：無(wú)重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。4.18.4.1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。檢查情況：B原因：有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，但無(wú)每季度一次常規(guī)安全檢查，和根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4.18.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。檢査情況：C原因：冇對(duì)新員工進(jìn)行

5、放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)，但無(wú)記錄。無(wú)員丁?放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。4.18.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。檢査情況：A4.1&5.1冇科室質(zhì)最與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)最與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。，檢查情況：D質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)不全。超聲科檢查結(jié)果ABCDE合計(jì)2項(xiàng)3項(xiàng)2項(xiàng)1項(xiàng)4項(xiàng)12項(xiàng)37個(gè)考核標(biāo)準(zhǔn)存在主要問題：1、超聲科工作人員17名其中有6個(gè)職業(yè)場(chǎng)所不在或執(zhí)業(yè)范圍不符合。2、每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告梢確到“時(shí)”，急診報(bào)告粹確到吩”設(shè)置精確的時(shí)間3、有關(guān)

6、資料不完整°信息科沒在報(bào)告單中詳細(xì)情況4.1&1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可背記，符合《放射診療管理規(guī)定》，収得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要檢查情況：B4.18.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理檢查情況:D超聲科工作人員17名其中有6個(gè)職業(yè)場(chǎng)所不在或執(zhí)業(yè)范圍不符合。4.18.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。檢查情況：C科室無(wú)緊急意外流程4.18.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。檢查情況：A4.18.2.2

7、泄期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。檢查情況：A4.18.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)檢查情況：E4.1&3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及吋規(guī)范，有審核制度為流程檢查情況:B2、每份報(bào)告書冇精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”,急診報(bào)告精確到“分”。信息科沒在報(bào)告單中設(shè)置精確的時(shí)間4.18.3.2冇重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，冇疑難病例分析檢查情況：B通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量沒做到。4.18.4.1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度