愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)孤貧白血病患兒治療項(xiàng)目資助申請(qǐng)書(shū)

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1、編號(hào):孤貧白血病患兒治療項(xiàng)目資助申請(qǐng)書(shū)患兒姓名：治療醫(yī)院：住院號(hào)：愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)孤貧白血病患兒治療項(xiàng)目資助申請(qǐng)書(shū)愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)孤貧白血病患兒治療項(xiàng)目組：我是(患兒姓名)的監(jiān)護(hù)人。該兒童患有白血病，因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，無(wú)力承擔(dān)全部治療費(fèi)用，現(xiàn)向愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)孤貧白血病患兒治療項(xiàng)目組申請(qǐng)資助，以協(xié)助完成患兒治療。作為監(jiān)護(hù)人，我們充分了解白血病治療作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險(xiǎn)，并已做好認(rèn)定治療方案及承擔(dān)治療風(fēng)險(xiǎn)和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照項(xiàng)目組的有關(guān)要求接受入院檢查、到定點(diǎn)醫(yī)院接受

2、治療。我們知道，愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)只在治療費(fèi)用上給予我們資助，不能承擔(dān)治療效果、治療風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點(diǎn)醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時(shí)，我們同意為幫助宣傳該項(xiàng)目，愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)可以在報(bào)刊、雜志、書(shū)籍、電影和電視等各類媒體上無(wú)償使用我的家庭和子女的照片，我將不對(duì)此提出異議并將積極配合項(xiàng)目的宣傳活動(dòng)。監(jiān)護(hù)人：(簽字)2011年月日注：本申報(bào)表的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到項(xiàng)目救助?；颊咛顚?xiě)申請(qǐng)表后需要提供以下資料：(1)家庭成員身份證、戶口本復(fù)印件；(2)城鎮(zhèn)戶口患兒屬低保家庭，需提供低

3、保證復(fù)印件。(3)患兒近期生活照。愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)孤貧白血病患兒治療項(xiàng)目資助申請(qǐng)審核評(píng)估表一、基礎(chǔ)資料患者姓名性別出生年月家庭地址住宅電話手機(jī)民族監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系身份證號(hào)碼家庭成員姓名與患兒關(guān)系年齡職業(yè)家庭年總收入當(dāng)?shù)厝司晔杖雮渥⒄f(shuō)明：職業(yè)（工人、職員、教師、公務(wù)員、個(gè)體工商戶、務(wù)農(nóng)、外出打工、無(wú)業(yè)、無(wú)勞動(dòng)能力、其他）與患兒關(guān)系（父親、母親、爺爺、奶奶、姥爺、姥姥、哥、弟、姐、妹）本人保證上述資料正確無(wú)誤，并愿意承擔(dān)因虛報(bào)而引起的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：申請(qǐng)日期：年月日村委會(huì)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核意見(jiàn)（農(nóng)村患兒

4、）:村委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核意見(jiàn)（家庭情況是否屬實(shí)）20年月日20年月日（蓋章）（譽(yù)章丿居委會(huì)、街道辦事處審核意見(jiàn)（城鎮(zhèn)患兒）居委會(huì)、街道辦事處審核意見(jiàn)（家庭情況是否屬實(shí)）20年月日20年月日（蓋章）（蓋章）此表須附有由監(jiān)護(hù)人或村委會(huì)、居委會(huì)提供的患兒家庭情況書(shū)面說(shuō)明，須經(jīng)村委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/居委會(huì)、街道辦事處審核同意、蓋章有效。家庭情況簡(jiǎn)介家庭經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源:支出情況:本人保證上述資料正確無(wú)誤并愿意承擔(dān)因虛報(bào)引起的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：時(shí)間：20年月曰證明人簽名：電話：證明人簽名：電話：證明人簽名：電話：家庭困難情況自

5、述申請(qǐng)人簽字：1234567891011121314151617181920合計(jì)注：第一次申請(qǐng)救助僅需填寫(xiě)并提交1?7頁(yè)內(nèi)容，填寫(xiě)注意事項(xiàng)如下：一、患兒家庭情況簡(jiǎn)介希患兒的監(jiān)護(hù)人書(shū)寫(xiě)，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入的來(lái)源和費(fèi)用支出情況，并簽字。不會(huì)寫(xiě)字者可找人代寫(xiě)，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。為能如實(shí)的反應(yīng)患兒的家庭情況，縮短審批時(shí)間，患兒家長(zhǎng)在填報(bào)患兒家庭情況自述時(shí)，需包含以下信息：1、家庭成員數(shù)2、家庭無(wú)勞動(dòng)能力（或無(wú)經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收能力）成員總數(shù)及原因說(shuō)明，如殘疾、患有嚴(yán)重疾病、能力小無(wú)勞動(dòng)能力等。3、家庭收支情況4

6、、居住條件，租房還是自建房，房屋面積、結(jié)構(gòu)等。5日常扌勾6、其他能形象描述該家庭困難程度的信息。二、同時(shí)要有3位證明人為該書(shū)面材料的真實(shí)性親筆簽名作證，同時(shí)寫(xiě)上此3位證明人的聯(lián)系電話，家庭地址以及身份證號(hào)碼。三、除患兒申請(qǐng)書(shū)外，患兒家長(zhǎng)需提交患兒病種診斷證明材料（包括最后一次骨髓化驗(yàn)單）。從第二次開(kāi)始申請(qǐng)資助的患兒，只需提交“愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)孤貧白血病患兒醫(yī)療救治項(xiàng)目第—次資助申請(qǐng)書(shū)”和患兒最近一次的骨髓檢驗(yàn)單。材料準(zhǔn)確齊全后，家長(zhǎng)交由醫(yī)院負(fù)責(zé)人。愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)孤貧白血病患兒醫(yī)療救治項(xiàng)目次資助申請(qǐng)書(shū)、基礎(chǔ)資

7、料患兒住院號(hào)：患者姓名性別出生年民族家庭地址住宅電話手機(jī)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系身份證號(hào)碼二、愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)資助后的費(fèi)用情況:資助患兒的次數(shù)資助額度（元）除基金會(huì)資助額度外，家長(zhǎng)自付額度（元）合計(jì)（元）123456愛(ài)佑華夏慈善基金會(huì)累計(jì)資助的額度是：元截止到日前，患兒治療白血病共支出：元新農(nóng)合（城鎮(zhèn)醫(yī)保）累計(jì)報(bào)銷額度：元后期治療預(yù)計(jì)支出：元截止到目前獲得社會(huì)資助額度：元注：第二次開(kāi)始申請(qǐng)資助的患兒，僅需提交本頁(yè)表格和患兒前一次住院的骨髓檢驗(yàn)單。超過(guò)2次申請(qǐng)的患兒，家長(zhǎng)可自行復(fù)印保留該頁(yè)申請(qǐng)表。本申報(bào)表的遞交并不代

8、表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到項(xiàng)目救助。