顱腦損傷講義(何貴山)

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1、顱腦損傷講義中心醫(yī)院神經外科何貴山顱腦損傷第一部分：頭皮血腫第二部分：頭皮裂傷第三部分：顱骨骨折第四部分：腦的損傷第五部分：顱內血腫第六部分:重型顱腦損傷的治療顱腦損傷的常見原因1、交通事故2、各種銳器、鈍器對頭部的傷害3、墜落傷4、火器傷、爆炸、工礦事故等顱腦損傷的分型1、頭皮損傷2、顱骨損傷3、腦損傷頭皮結構血腫分型皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫皮下血腫特點體積小，易吸收周邊隆起，中央凹陷，易誤解為凹陷骨折需要CT或頭顱X光片鑒別帽狀腱膜下血腫特點帽狀腱膜下血腫：由該層內小動脈或導血管破裂引起。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴展甚至蔓延至整

2、個帽狀腱膜下層，含血量可多達數百毫升。帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫特點多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。頭皮血腫的治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經過1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內血腫的可能。凡已經感染的血腫均需切開引流。頭皮裂傷頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深

3、度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損，由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴重，甚至因此發(fā)生休克。頭皮裂傷處理原則急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內異物，止血，術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術或轉移皮瓣等方法修復。對傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。頭皮撕脫傷多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。部分撕脫傷肉芽組織長出頭皮擴張術植皮術后顱骨骨折顱骨受暴力作用所致

4、顱骨結構改變。顱底內面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱前窩顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨?？椎那巴鈧日砉趋粒椎暮蠓綖檎硗忉?，其上為枕外粗隆。粗隆兩側是上項線。顱底外面有很多個孔。顱骨骨折分類按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折按與外界是否溝通：開放性、閉合性線形骨折顱蓋部發(fā)生最高。X線及CT均可診斷。不需特殊處理。通過腦膜血管和靜脈竇的骨折可導致硬膜外血腫。通過氣竇的骨折可導致顱內積氣。線形骨折顱底骨折顱前窩顱中窩顱后窩顱底骨折線分布顱前窩骨折特點鼻孔流血，眼瞼或球結膜下淤血，眶周廣泛淤

5、血引起熊貓眼征。腦膜破裂時則腦脊液經額竇或篩竇由前鼻孔流出，也可致顱內積氣。顱中窩骨折特點蝶骨受累，腦膜也破裂時，可有腦脊液鼻漏或顱內積氣；額骨巖部受累則有腦脊液耳漏；不同部位的骨折可累及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經，出現(xiàn)相應癥狀。如使頸內動脈在海綿竇段破裂，則可因動靜脈瘺形成而出現(xiàn)搏動性突眼；頸內動脈如在破裂孔或頸內動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。顱后窩骨折可出現(xiàn)枕骨乳突部皮下淤血、枕下部腫脹或皮下淤血。個別者可出現(xiàn)第Ⅷ~Ⅻ顱神經癥狀。顱底骨折的處理不需特別治療。合并腦脊液漏的，頭高位，不做腰穿，抗菌素預防感染。腦脊液漏

6、1-2周可自愈。1月以上不自愈者，可行硬腦膜修補術。顱骨凹陷骨折顱骨全層或僅為內板向顱腔凹陷,稱為凹陷骨折。臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，各不相同。有些凹陷骨折可以觸知。確診常有賴于X線攝片檢查和CT檢查。凹陷骨折的發(fā)生機制凹陷骨折手術適應征1、合并腦損傷者。2、大面積骨折片陷入顱腔。3、深度超過1cm的。4、靜脈竇處的謹慎手術。5、開放性骨折碎骨片全部清除，易導致感染。凹陷骨折手術簡介腦損傷開放性腦損傷閉合性腦損傷開放性腦損傷的定義由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或腦脊液漏。刀刺致開放性腦損傷閉合性腦損傷定

7、義由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。閉合性腦損傷機制1、接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折和顱骨的急速內凹和彈回，而導致局部腦損傷；2、慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底磨擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。接觸部位骨折挫傷對沖傷的概念通常將受力側稱為沖擊傷，對側稱為對沖傷。不同部

8、位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。閉合性腦損傷的損傷方式1．直接損傷：（1）加速損傷：即運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷