THA 前側(cè)入路的手術(shù)技巧

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1、THA前側(cè)入路的手術(shù)技巧全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中已經(jīng)較為普及，醫(yī)生常規(guī)采取的是后外側(cè)入路進(jìn)行置換，前入路使用較少。來自Rothman研究所的ZacharyD.Post,MD等進(jìn)行了綜述，原文發(fā)表于JAAOS2014年22卷第9期上。摘要：早在19世紀(jì)，髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路（DAA）就已見諸報(bào)道。如今，該入路時(shí)常還用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。隨著過去十年中微創(chuàng)手術(shù)的不斷增多，該手術(shù)入路又重新進(jìn)入了人們的視野。為DAA入路而設(shè)計(jì)的新型手術(shù)器械和手術(shù)床使得醫(yī)生在操作時(shí)更加便利。部分醫(yī)生認(rèn)為該入路對肌肉損傷更小、疼痛更輕且術(shù)后恢復(fù)更快，

2、但目前的臨床證據(jù)較為有限，且缺乏長期隨訪的結(jié)果。該手術(shù)入路存在一定的學(xué)習(xí)難度，且存在特有的并發(fā)癥，不過其并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加而明顯減少。目前髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生和患者更關(guān)心的問題是DAA入路是否能夠獲得比其他入路更好的早期及遠(yuǎn)期結(jié)果。過去的擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）常會(huì)采用直接外側(cè)入路或后側(cè)入路，但隨著近些年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷推廣，其他的一些手術(shù)入路也開始進(jìn)入了的臨床醫(yī)生的視野。這其中的大部分手術(shù)入路應(yīng)用非常有限，如雙切口入路，而前側(cè)入路卻是其中最常用的一種。前側(cè)入路利用了闊筋膜張肌（TFL）和縫匠肌之間的間隙顯露

3、髖關(guān)節(jié)，因而支持者認(rèn)為經(jīng)前側(cè)手術(shù)入路行THA對肌肉的損傷更小、疼痛更輕，且術(shù)后恢復(fù)更快。雖然目前大多數(shù)美國醫(yī)生對該手術(shù)入路并不十分了解，但均對該入路表現(xiàn)出了濃厚的興趣。假體制造商也希望借助直接前側(cè)入路來推廣新的手術(shù)器械，甚至包括專為直接前側(cè)入路設(shè)計(jì)的手術(shù)床。但前側(cè)入路也存在一些其特有的并發(fā)癥，且缺乏遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果。了解前側(cè)入路的前世今生將更有利于我們對其在全髖置換術(shù)中的角色有著更充分的認(rèn)識(shí)。歷史CarlHueter，一位大師級(jí)的德國外科醫(yī)生，于1881年首次描述了髖關(guān)節(jié)前方入路，并發(fā)表于《外科概要（DerGrundriss

4、derChirurgie）》一書中，因此該入路又被稱為Hueter入路或采用Hueter間隙。直到1917年，經(jīng)過Smith-Peterson的報(bào)道以后，該手術(shù)入路才逐漸廣為人知。1950年，法國醫(yī)生Judet也對前側(cè)入路進(jìn)行的髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行了報(bào)道，O’Brien在1955年對其采用前側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了報(bào)道。而到了20世紀(jì)50年代末至60年代初，隨著Charnley低摩擦人工關(guān)節(jié)和轉(zhuǎn)子截骨術(shù)的流行，前側(cè)入路開始淡出了人們的視野，僅在治療兒童髖關(guān)節(jié)感染時(shí)才偶有使用。1980年，Light和Keggi報(bào)道了10

5、4例使用前側(cè)入路行現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間平均65分鐘，輸血量平均1.9個(gè)單位，沒有發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，住院日平均12.8天。改良Smith-Peterson入路僅在近些年才得到廣泛的應(yīng)用，并開始作為THA的手術(shù)入路之一，但真正成為臨床醫(yī)生討論的熱點(diǎn)還要得益于微創(chuàng)手術(shù)的流行。部分醫(yī)生使用該入路時(shí)會(huì)借助骨折牽引床，而其他一些醫(yī)生仍堅(jiān)持使用普通的手術(shù)床。適應(yīng)癥和禁忌癥直接前側(cè)入路的適應(yīng)癥和THA的適應(yīng)癥相似。正如大多數(shù)的手術(shù)入路，前側(cè)入路的應(yīng)用會(huì)受到患者個(gè)體因素的影響。最近，美國髖膝外科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)委員會(huì)的指南，不推

6、薦體重指數(shù)超過40的患者行擇期THA。這一原則也同樣適用于直接前側(cè)入路。雖然髖關(guān)節(jié)前方區(qū)域的皮下脂肪相對少于后側(cè)及外側(cè)，但對于肥胖的患者來說，采用任何一種髖關(guān)節(jié)入路均存在一定困難。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)體重指數(shù)超過40的患者在THA術(shù)前減輕體重。對于腹型肥胖的患者，尤其是腹部組織和大腿重疊患者，采用前側(cè)入路更為困難。此時(shí)，重疊的組織內(nèi)潮濕的環(huán)境會(huì)導(dǎo)致皮膚激惹或真菌感染。我們認(rèn)為，對于這類患者容易出現(xiàn)傷口問題，尤其需要密切觀察切口的愈合情況。對曾有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或內(nèi)置物存留的病例也需格外的注意。因?yàn)榻?jīng)此入路無法將外側(cè)的鋼板

7、取出，僅能另取小切口取出螺釘。如有需要，則可將切口將遠(yuǎn)端或近端延長，但這又需要術(shù)者具備一定的經(jīng)驗(yàn)。因此，如果THA術(shù)中需要進(jìn)一步處理（如股骨短縮截骨、髖臼擴(kuò)大），除非術(shù)者具備足夠的經(jīng)驗(yàn)，否則還是選擇其他的手術(shù)入路可能更為合適。當(dāng)然，也有很多醫(yī)生可以通過直接前側(cè)入路處理包括翻修手術(shù)在內(nèi)的所有THA手術(shù)。解剖髖關(guān)節(jié)前方可觸及的解剖標(biāo)志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖結(jié)構(gòu)，通常在恥骨水平以上，腹部外側(cè)可觸及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即為髂前上棘，此處為縫匠肌和腹股溝韌帶的起點(diǎn)。在中線處則可觸及恥骨。闊筋膜張

8、肌和臀中肌前方止點(diǎn)就位于髂前上棘的外側(cè)（圖1）。股外側(cè)皮神經(jīng)則走行于腹股溝韌帶的下方及縫匠肌和闊筋膜張肌的表面。由股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)組成的神經(jīng)血管束位于縫匠肌的內(nèi)側(cè)，了解神經(jīng)血管束的位置對于直接前側(cè)入路非常重要。股直肌位于縫匠肌及闊筋膜張肌的深面，其近端分為直頭和反折頭兩處起點(diǎn)。其中直頭起源于髂前上棘，反