高血壓腦出血病歷

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1、江津市中醫(yī)院心腦血管科床姓名病程記錄單NO江津市中醫(yī)院住院病案心腦血管科床住院號：姓名：性別：男病案號：年齡：61歲婚況：已婚職業(yè)：出生地：重慶江津民族：漢國籍：中國家庭地址或單位：郵政編碼402260入院時間：2/7/69Am病史采集時間：20/7/69Am病史陳述者：患者本人可靠成度：可靠發(fā)病節(jié)氣：小暑前問診：主訴：反復頭暈頭痛10年，復發(fā)加重2小時，嘔吐胃內(nèi)容物1次?，F(xiàn)病史：患者于10年前，常因勞累或情緒激動而出現(xiàn)頭暈，頭痛，面時潮紅，曾測血壓高，最高時達180/120mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日

2、三次治療，服用藥物一月余，患者頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，血壓降至正常，故自停服用降壓藥物至今。但以后常因勞累或情緒激動而感頭昏痛癥狀加重，經(jīng)服中草藥治療（具本藥物不詳），患者頭昏痛癥狀時輕時重，但未曾引起重視，也未曾治療，長期血壓值在170-180mHg/100-110mmHg之間。2小時前，患者突感頭昏痛癥狀加重，且嘔吐胃內(nèi)容物一次，當時無意識障礙及抽搐，無肢體癱瘓，無大小便失禁，故急送至我院，急查頭顱CT示：腦室出血，故門診以“腦室出血”急收入院?；疾恚颊叽笮”阏?，無潮熱盜汗，無胸悶、心累及心前區(qū)不適，無陣發(fā)性夜

3、間呼吸困難。既往史：否認結核、肝炎等傳染病史，無外傷手術輸血史，無職業(yè)病史，無中毒史，余各系統(tǒng)回顧無重要病史。過敏史：否認食物、金屬等過敏史。其它情況：出生于江津，我院退休職工。居住環(huán)境及生活條件好，不吸煙、飲酒。平素性格急躁，20歲結婚，育一子一女。愛人及兒子、女兒均體健。否認家族中有傳染病史及遺傳病史。體格檢查T36.2ocP92次/分R18次/分BP168/105mmHg8江津市中醫(yī)院心腦血管科床姓名病程記錄單NO發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，步入病房，精神差，自動體位，身體肥胖，正力體型，舌紅

4、，苔薄黃，脈弦數(shù)。全身皮膚無黃染，溫度、濕度、彈性均可，未見斑丘疹及出血點。淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱外觀無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。鼻腔中未見異常分泌物，耳聽力正常，外耳道無溢濃，乳突無壓痛，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無畸形，呼吸動度一致，節(jié)律均勻，叩呈清音，語顫對等，雙肺未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間隙左鎖骨中線處，無捫及震顫，心率92次/分，律

5、齊，A2亢進，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3—5次/分，無腹主動脈搏動雜音。肝脾未捫及，莫非氏征陰性，脊柱四肢關節(jié)無畸形，雙腎區(qū)無叩痛，肛門直腸及外生器檢查未見異常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查：神清，頸軟，眼底查：視乳頭水腫，A/V=1/3，有交叉壓跡。顱神經(jīng)檢查無異常。四肢肌力、肌張力正常，無感覺障礙，雙側病理征陰性。輔助檢查：頭顱CT示腦室出血。入院診斷：中醫(yī)診斷：1、眩暈肝陽上亢西醫(yī)診斷：1、腦室出血2、原發(fā)性高血壓3級（極高危）3、腦動脈硬化癥補充診斷：西醫(yī)診斷：1

6、、肺部感染2004年7月7日2、高血壓性心臟病隱匿型左心室增大心功I級2004年7月17日3、二重感染2004年7月18日8江津市中醫(yī)院心腦血管科床姓名病程記錄單NO4、尿路感染2004年7月18日5、前列腺增生2004年7月31日8江津市中醫(yī)院心腦血管科床姓名病程記錄單NO首次病程記錄20年7月6日9Am患者，男，61歲，職業(yè)，因“反復頭暈頭痛10年，復發(fā)加重2小時，嘔吐胃內(nèi)容物1次?！庇?004年7月6日9Am收入院，病史特點如下：1、老年男性。2、患者于10年前，常因勞累或情緒激動而出現(xiàn)頭暈，頭痛，面時潮

7、紅，曾測血壓高，最高時達180/120mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治療，服用藥物一月余，患者頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，血壓降至正常，故自停服用降壓藥物至今。但以后常因勞累或情緒激動而感頭昏痛癥狀加重，經(jīng)服中草藥治療（具本藥物不詳），患者頭昏痛癥狀時輕時重，但未曾引起重視，也未曾治療，長期血壓值在170-180mHg/100-110mmHg之間。2小時前，患者突感頭昏痛癥狀加重，且嘔吐胃內(nèi)容物一次，當時無意識障礙及抽搐，無肢體癱瘓，無大小便失禁，故急送至我院，急查頭顱CT示：腦室出血，故門診以“腦室出血”急收入院

8、?；疾?，患者大小便正常，無潮熱盜汗，無胸悶、心累及心前區(qū)不適，無陣發(fā)性夜間呼吸困難。3、入院時查體：T36.2oc，P92次/分，R18次/分，BP168/105mmHg。步入病房，精神差，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。身體肥胖，雙肺檢查無異常。心率92次/分，律齊，心界正常，心尖搏動位于第五肋間隙左鎖骨中線處，A2亢進，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查無異常。脊柱、四肢關節(jié)無畸形。雙