資源描述：
《一般護理記錄單的書寫質(zhì)量》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、一般護理記錄單的書寫質(zhì)量shou次護理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄,要求在患者入院后4小時內(nèi)完成。新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄，白班、夜班均用藍黑墨水記錄。首次護理記錄的內(nèi)容包括：1、入院時間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、生命體征；4、護理查體獲得的陽性體征；5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；6、護理級別；7、醫(yī)囑飲食要求；8、治療、護理措施實施情況及效果；9、重要的告知項目、效果。不規(guī)范案例 2.45:30 以“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、
2、心功能Ⅲ級”為診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房時液體剩余200ml?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心電監(jiān)護示：竇律，心率110次/分。采血標本急檢腎功、離子。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，指導(dǎo)臥床休息，應(yīng)在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解。存在問題：未記錄入院時間；未記錄入院方式；內(nèi)容層
3、次不清，混亂。首次護理記錄規(guī)范樣例1 2.45:30 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功、離子。告知臥床休息
4、，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解。?首次護理記錄規(guī)范樣例2 10.259:00 于8：40扶入病房，診斷為“胃潰瘍”。既往胃潰瘍病史5年。自訴胃部燒灼感，伴惡心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。Ⅱ級護理，普食。指導(dǎo)臥床休息，進行入院宣教，告知留取血、尿、便標本的注意事項，患者及家屬表示了解。首次護理記錄規(guī)范樣例3 7.189:00 于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)肢體
5、肌力Ⅰ級。心電監(jiān)護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史 首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。二、住院過程記錄 住院過程記錄的內(nèi)容包括病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果，重要的健康
6、教育內(nèi)容、效果等?！∽≡哼^程記錄樣例 10.3023:00 20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰5ml?，F(xiàn)自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。
7、?。ㄒ唬┳o理措施記錄 1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施 3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等（二）效果記錄 效果是指患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。（三）健康教育記錄 對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施
8、、用藥記錄“進行告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握
