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《2019近年來重大醫(yī)院感染事件》由會員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、近年來重大醫(yī)院感染事件 姜堰市人民醫(yī)院 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。主要圍繞患者被感染方面,整理歸納里近20年來被公開報(bào)道的多起重大醫(yī)院感染事件。醫(yī)院名稱均做了適當(dāng)處理?! ?、20XX年1月28日,接到群眾舉報(bào),多名患者在東港市社保門診部接受靜脈曲張治療后,疑似感染丙肝病毒。經(jīng)調(diào)查,先后有120人在該門診接受過治療,這120人全部進(jìn)行了血樣樣
2、本檢測,檢出感染丙肝病毒99人,目前正在住院接受治療。事件發(fā)生后,遼寧省衛(wèi)生廳迅速派出醫(yī)療救治專家組,全力展開救治和事件調(diào)查、處理工作。東港衛(wèi)生局調(diào)查發(fā)現(xiàn),初步判斷疑集體感染丙肝與門診部的醫(yī)療行為有關(guān)。該門診部一個針頭多名患者使用,是導(dǎo)致集體感染的一個主要原因。事件暴露社保門診部外包經(jīng)營,管理混亂等問題。主治醫(yī)生薛峰為社保門診部外聘人員。他承包之后,違反“一人一針一管一用一消毒”的操作要求,用同一注射器給不同患者導(dǎo)致交叉?zhèn)魅?。?jīng)調(diào)查認(rèn)定,這次事件是于非法承包科室、違法發(fā)布虛假醫(yī)療廣告、違規(guī)治療靜脈曲張?jiān)斐?/p>
3、的聚集型、多源性、醫(yī)源性丙肝肝炎病毒感染事件。根據(jù)事件調(diào)查結(jié)果,東港市委、市政府研究決定:撤銷東港市社保門診部主任張文杰職務(wù);停止東港市衛(wèi)生局主管副局長姚增玲、東港市社保局局長于修明、東港市有線電視臺副臺長張軍職務(wù),并對上述人員進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查處理。事故責(zé)任人、東港市社保門診部外科醫(yī)生薛峰涉嫌刑事犯罪,已被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任?! ?1- 醫(yī)院感染管理科 2、20XX年安徽省淮南市新華醫(yī)院血透患者感染丙肝,74名透析患者中,新增丙肝患者12人,抗體陽性22人,被認(rèn)定為是一起嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件。2
4、0XX年1月以來,淮南市新華醫(yī)院陸續(xù)報(bào)告在血液透析病人中發(fā)現(xiàn)丙肝病毒感染者,省、市衛(wèi)生行政部門立即組織專家組多次進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn),該院接收的門診透析病人共74人,透析前篩查出丙肝患者12人,乙肝患者6人;20XX年陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新增丙肝患者3人。今年1月上旬,醫(yī)院對74名透析患者全部進(jìn)行病毒標(biāo)志物篩查,又新增丙肝患者9人,抗體陽性22人。經(jīng)專家組現(xiàn)場調(diào)查分析,認(rèn)為此次感染的主要原因是透析機(jī)消毒不徹底,同時存在透析室布局不合理、制度不健全、分機(jī)透析執(zhí)行不到位、工作人員業(yè)務(wù)水平低、操作不規(guī)范等問題,調(diào)查結(jié)論為
5、“嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件”。淮南市衛(wèi)生局責(zé)成淮南新華集團(tuán)對相關(guān)責(zé)任人作出處理:對院長賈淮平給予行政記過處分;免去王慧副院長職務(wù);撤銷院感辦主任程華明等3人職務(wù)。市衛(wèi)生局給予透析室主任朱其錚、透析室護(hù)士長邵莉暫停執(zhí)業(yè)活動一年處罰。據(jù)悉,新華醫(yī)院將啟用新建的血液透析病區(qū),對全部74名血透病人嚴(yán)格實(shí)行分機(jī)分區(qū)透析;請省專家制訂治療方案,對丙肝患者進(jìn)行全力救治?! ?、20XX年7月,臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院發(fā)生白內(nèi)障患者手術(shù)感染事件。臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7月16日上午施行的15名白內(nèi)障手術(shù)患者中有7名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感
6、染。我廳于7月19日接到臨汾市衛(wèi)生局關(guān)于該事件的報(bào)告,立即組織專家組趕赴該院,與臨汾市專家組共同開展醫(yī)療救治和實(shí)地調(diào)查,7名患者內(nèi)眼感染得到有效控制,其中6名病情明顯好轉(zhuǎn),1名行眼球內(nèi)容物去除術(shù)后病情穩(wěn)定。經(jīng)調(diào)查,該事件為醫(yī)院感染所致,致病菌為綠膿桿菌。手術(shù)器械消毒滅菌不規(guī)范,存在明顯安全隱患。手術(shù)設(shè)備 姜堰市人民醫(yī)院 配置不足,超聲乳化機(jī)管道、超聲乳化機(jī)手柄及注吸手柄僅有一套,首臺手術(shù)前能做到高壓滅菌,連臺手術(shù)間僅能對超聲乳化機(jī)手柄及注吸手柄前段進(jìn)行消毒液浸泡消毒,未能做到一人一用一滅菌。事件發(fā)生后
7、,臨汾市委、市政府高度重視,臨汾市衛(wèi)生局已責(zé)成堯都區(qū)眼科醫(yī)院暫停相關(guān)診療活動,限期整改,完善并落實(shí)院感管理的相關(guān)制度。同時,責(zé)成堯都區(qū)衛(wèi)生局對堯都區(qū)眼科醫(yī)院有關(guān)責(zé)任人做出處理,給予院長行政記過處分、主管副院長行政記大過處分;撤銷負(fù)責(zé)院感工作的護(hù)士長、醫(yī)務(wù)科科長、白內(nèi)障科主任、白內(nèi)障科護(hù)士長的行政職務(wù);給予該事件涉及的1名責(zé)任醫(yī)師和3名責(zé)任護(hù)士暫停執(zhí)業(yè)活動6個月的行政處罰?! ?、20XX年10月9日至12月27日,廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中,共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查,該事件是
8、于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染,病原菌為快速生長型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn),該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問題,主要原因:該院手術(shù)器械等清洗不徹底,存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡,不能達(dá)到滅菌效果,對部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測,手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo);忽視院內(nèi)感染管理,規(guī)章制度不健全不落實(shí);醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄,防控知識欠缺?! ?、20XX年11月16日,連云港市某