關(guān)于印發(fā)《南海市基本醫(yī)療保險費用

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1、關(guān)于印發(fā)《南海市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法（試行）》等五個辦法的通知南府辦〔2001〕81號各鎮(zhèn)、區(qū)人民政府（辦事處），市直局以上單位：經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《南海市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法（試行）》、《南海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理實施辦法（試行）》、《南海市墓本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準管理辦法（試行）》、《南海市基本醫(yī)療保險特定門診管理辦法（試行）》和《南海市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。上述五個試行辦法，是《南海市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《南海市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細則》的配套辦法，各鎮(zhèn)、

2、區(qū)和市直各部門要切實做好宣傳工作，并結(jié)合實際抓好所屬單位的落實工作，確保此項工作順利實施。二○○一年十二月二十日南海市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法（試行）第一章總則第一條根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）和《南海市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。第二條我市職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算適用本辦法。市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）是我市職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本辦法的組織實施。醫(yī)療費用結(jié)算要體現(xiàn)保障基本醫(yī)療、提高服務質(zhì)量、建立制約機制、實

3、現(xiàn)收支平衡的原則，有利于保障職工的基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療機構(gòu)深化改革，提高職工醫(yī)療保險的社會化管理服務水平，形成良性運行機制。第三條門診與住院醫(yī)療費用分別采取不同的結(jié)算方式：門診醫(yī)療費用按實際發(fā)生金額結(jié)算；住院醫(yī)療費用主要實行定額結(jié)算。第二章門診醫(yī)療費用結(jié)算第四條參加基本醫(yī)療保險的人員在定點醫(yī)院門（急）診、留觀、家庭病床就診的醫(yī)療費用，憑個人“社會保險卡”從個人帳戶中支付，個人帳戶資金用完后或不設(shè)立個人帳戶的，由個人自付。第五條自費項目、自費藥品及特殊檢查等項目的自付部分可從個人帳戶支付，人個帳戶資金用完后或不設(shè)立個人帳戶的，由個人自付。第三章市內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)

4、療費用結(jié)算第六條市社保局采用住院人次平均費用標準的結(jié)算方式（即定額結(jié)算）與定點醫(yī)院結(jié)算。定額標準分普通定額標準（普通病種的人次平均費用）和特殊定額標準（特殊病種的人次平均費用）。第七條以下病種的住院費用按特殊定額標準結(jié)算：（一）腎移植、骨髓移植、安裝人工心臟瓣膜、心臟起搏器、心臟冠狀動脈支架、心臟冠狀動脈成形術(shù)、心臟冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟射頻消融術(shù)、急性心肌梗塞、重癥腦血管意外、重度顱腦外傷、嚴重的脊髓疾病引起的肢體癱瘓、惡性腫瘤住院治療、長期昏迷的植物人、重度燒傷。（二）其他經(jīng)市社保局批準的發(fā)病率低、且費用高的病種。第八條除第七條規(guī)定外，其它病種按普通定額標準結(jié)

5、算。第九條各定點醫(yī)院的普通、特殊定額標準，在實施基本醫(yī)療保險的第一年，以本醫(yī)院前兩年實際發(fā)生的住院人次平均費用為依據(jù)核定，以后結(jié)合醫(yī)院具體情況、醫(yī)療保險基金收支情況、醫(yī)療收費標準調(diào)整等有關(guān)因素每年調(diào)整一次。第十條市社保局在年終結(jié)算時暫扣定點醫(yī)院全年定額標準總額的5%，作為質(zhì)量保證金，并按考評辦法償付給醫(yī)院。第十一條參?；颊叱鲈簳r，定點醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，計算出全部住院費用中的患者自負部分，由患者支付，其余部分由市社保局定期與醫(yī)院按以下公式結(jié)算：每期償付金額＝定額標準×期內(nèi)參保人出院人次－期內(nèi)出院參保人自付總額第十二條年底將實際住院費總額與定額標準總額進行比

6、較，實際住院費總額不超過定額標準總額80％的，按實際發(fā)生額償付；超過定額標準總額80%，而不超過定額標準總額90％的，按定額標準總額的90%償付；如超過定額標準總額90％的，按定額標準總額償付。實際住院費總額超過本院全年定額標準總額時，按定額標準總額償付，超出部分在年終統(tǒng)籌基金按有關(guān)規(guī)定扣留風險儲備金及周轉(zhuǎn)金后有節(jié)余時，對《南海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院服務質(zhì)量考評標準》中第十項全部滿分且其他考評項目得分超過60分的定點醫(yī)院酌情給予補償。第十三條定點醫(yī)院需按協(xié)定期限向市社保局報帳。定點醫(yī)院將出院參保病人的醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療費用結(jié)算表、費用明細清單、診斷證明書、費用匯

7、總表等資料，送市社保局核實，資料不齊的，不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。第十四條住院醫(yī)療費用和特殊檢查治療費用，經(jīng)市社保局審核，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)的，從應付金額中扣回。第十五條參保人住院醫(yī)療費用達不到起付標準（含起付標準）的，其醫(yī)療費不按定額結(jié)算辦法結(jié)算，由參?；颊吲c醫(yī)院結(jié)算。第十六條參保人住院期間用現(xiàn)金結(jié)算的部分醫(yī)療費用均納入本次住院定額標準結(jié)算。參保人出院時需要個人墊付部分或全部的醫(yī)療費用，經(jīng)市社保局調(diào)查核實后，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定以現(xiàn)金方式給參保人報銷統(tǒng)籌基金支付部分，然后在每期向定點醫(yī)院償付的定額結(jié)算中，將定點醫(yī)院已與參保人結(jié)算部分的費用扣除。第四章市內(nèi)非定點醫(yī)院、市

8、外指定醫(yī)院、市外非指定醫(yī)