腎癌診斷及手術(shù)治療進(jìn)展

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1、腎癌診斷及手術(shù)治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】腎癌腎癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2%-3%,占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%-90%,20%初診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，30%術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，是泌尿系統(tǒng)中第二常見的惡性腫瘤。腎癌的術(shù)前診斷和臨床分期依賴于影像學(xué)檢查，治療選擇取決于腫瘤分期和患者狀況。近10年來影像技術(shù)的進(jìn)步，特別是B超的廣泛普及和CT的升級換代，極大促進(jìn)了腎癌診療水平的提高。1腎癌的診斷進(jìn)展隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腎癌的診斷方法及觀念已在悄然變化：①B超的廣泛應(yīng)用，越來越多地診斷出毫無癥狀的偶發(fā)癌和不足3cm的小腎癌；②B超作為腎癌診斷的首選影像學(xué)檢查，CT平掃及增強(qiáng)掃描作為腎癌臨床

2、診斷、分期的最佳影像學(xué)檢查已獲公認(rèn)；③靜脈尿路造影(IVU)已經(jīng)不再作為腎腫瘤必行的影像檢查，因其診斷價(jià)值小，同時(shí)CT增強(qiáng)掃描亦可替代其滿意評價(jià)對側(cè)腎功能；④腎動(dòng)脈造影作為有創(chuàng)性檢查，已被其他損傷更小、診斷率更高的腎聲學(xué)造影、螺旋CT、MRI及三維影像重建等無創(chuàng)影像技術(shù)所取代；⑤對于影像檢查難以診斷的小腎腫瘤不再推薦術(shù)前穿刺活檢，而是推薦定期影像檢查或行保留腎單位手術(shù)；⑥腹部B超、彩色多普勒超聲、CT及MRI掃描檢查可準(zhǔn)確了解下腔靜脈瘤栓的狀況；⑦發(fā)射斷層掃描(PET)或PETCT可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或評定化療、放療的療效；⑧核素腎圖可以評價(jià)患側(cè)及對側(cè)的腎功能，核素骨

3、掃描可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。腎癌診斷中最大難題是小腎腫瘤的鑒別。小腎腫瘤中腎癌約占68%-87%,還有嗜酸細(xì)胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、平滑肌瘤、纖維瘤及淋巴瘤等。應(yīng)用現(xiàn)代影像技術(shù)已能分清絕大多數(shù)的小腎腫瘤，但有時(shí)需要多種影像學(xué)檢查交互印證。1.1B超檢查隨著灰階圖像及彩色多普勒技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲對小腎癌的診斷水平明顯提高。B超檢查時(shí)腎癌病灶一般多呈低回聲，內(nèi)部回聲不均；而小腎癌病灶常表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，內(nèi)部組織回聲均勻。病灶內(nèi)存在小液性回聲(壞死灶)有利于小腎癌診斷；小腎癌的低回聲邊界(假包膜或囊性病變所致)有助于與AML鑒別。超聲血管造影能增強(qiáng)血流顯示，彌補(bǔ)常規(guī)彩超對腫

4、瘤內(nèi)的低速血流或部位較深、較小腫瘤血流顯示不充分的缺點(diǎn)，使少血供或無血供的腫瘤明顯強(qiáng)化，有助于小腎腫瘤的鑒別診斷。TammelaCl］報(bào)道B超對腎癌的診斷準(zhǔn)確率為85%,分期準(zhǔn)確率為70%-74%。彩色多普勒超聲診斷腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)瘤栓的準(zhǔn)確率為93%,敏感度為81%,特異度為98%oB超檢查的缺點(diǎn)：多發(fā)瘤灶者易漏診；腎占位性病變及腎癌病理組織學(xué)亞型的定性困難。1.2CT檢查目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法[2],薄層掃描是提高檢出率的關(guān)鍵。常規(guī)CT因受掃描速度的限制，增強(qiáng)掃描層面多為腎實(shí)質(zhì)期。螺旋CT(SCT)掃描速度加快，可一次屏氣全腎連續(xù)多期掃描

5、，避免呼吸幅度不同導(dǎo)致的層面遺漏，減少了部分容積效應(yīng)的影響，CT值測定更準(zhǔn)確，小癌灶檢出率增加，囊性腎癌的分隔、結(jié)節(jié)及腫瘤侵犯血管等惡性特征的顯示更加改善。而近年推出的多層螺旋CT(MSCT)進(jìn)一步彌補(bǔ)單層螺旋CT不足，采樣速度更快，球管旋轉(zhuǎn)一周僅需0.5s,采集4層或更多層圖像,完成全腎掃描僅需幾秒，對于腎上極和下極癌灶的掃描時(shí)間差基本可以忽略。MSCT如采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)加1-2mm的薄層掃描,不僅能提高密度分辨率，正確定位，顯示直徑0.5-1.0cm甚至更小的腫瘤；而且能準(zhǔn)確反映病灶的強(qiáng)化特征，對大多數(shù)腎癌的病理組織學(xué)亞型進(jìn)行定性。有報(bào)道透明細(xì)胞癌在增強(qiáng)掃描的皮質(zhì)期

6、CT值一般升至lOOHu以上，而顆粒細(xì)胞癌強(qiáng)化程度較低，CT值在lOOHu以下。MSCT平掃：小腎癌密度均勻，低于或等于腎實(shí)質(zhì)，少數(shù)表現(xiàn)為高密度。出血、壞死、囊性變及鈣化罕見。MSCT多期增強(qiáng)掃描：①皮質(zhì)期(動(dòng)脈期)可顯示腫瘤組織的供血特點(diǎn)及鄰近皮質(zhì)浸潤情況。多血供小腎癌呈非常顯著增強(qiáng)，CT值較平掃增加50-120HU,達(dá)到甚至超過腎皮質(zhì)增強(qiáng)程度，但為短暫、一過性、不均勻強(qiáng)化，隨后密度明顯下降；而少血供小腎癌強(qiáng)化不明顯，常被正常的腎實(shí)質(zhì)遮掩。②實(shí)質(zhì)期可顯示正常組織與瘤灶的密度對比，有利于確定腫瘤與正常組織分界，多數(shù)腫瘤有不同程度的強(qiáng)化表現(xiàn)，CT值的上升超過20Hu。

7、由于強(qiáng)化迅速消退，密度低于腎實(shí)質(zhì)，呈"快進(jìn)快退"的特征性改變，可為小腎癌的正確診斷提供可靠依據(jù)。③腎盂期(排泄期)可清晰顯示癌灶境界、集合系統(tǒng)受侵情況及靜脈血栓，對指導(dǎo)外科制定手術(shù)方案有幫助。CT三維立體重建：可應(yīng)用多種圖像后處理,將動(dòng)脈造影、靜脈造影和常規(guī)CT檢查綜合在一起，準(zhǔn)確顯示腫瘤與腎臟血管系統(tǒng)、集合系統(tǒng)及正常腎實(shí)質(zhì)的關(guān)系，減少有創(chuàng)檢查的應(yīng)用，對小腎癌行NSS及微創(chuàng)手術(shù)具有極其重要的指導(dǎo)價(jià)值，已經(jīng)成為腎臟腫瘤外科手術(shù)設(shè)計(jì)的影像學(xué)前沿[3]。SCT：診斷腎癌的特異度為95%,準(zhǔn)確率為95%,分期準(zhǔn)確率為91%[4]；診斷腎靜脈與下腔靜脈瘤栓的敏感度85%,