農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷 (2)

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1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結(jié)果填在題后的（?）內(nèi)?性別??????年齡??????年級????????第一部分??留守兒童生活狀況?一、家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（????????）元2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè)????B經(jīng)商???C外出打工???D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：（1）單親監(jiān)護：A母親?????B父親（2）隔代監(jiān)護：A祖父母??????B外祖父母（3）親戚監(jiān)護（4）同輩監(jiān)護（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護（6）獨立生活2、監(jiān)護人文化程度：A文盲B粗識字C小學(xué)D初中E高中以上3、監(jiān)護人主要責(zé)任：A照顧日常生活????B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)

2、?C負(fù)責(zé)人身安全???D進行思想品德教育????E其他4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關(guān)愛?B沒辦法推托??C冷淡??D其他三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：?A比父母在家時好?B與父母在家時一樣??C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)：A有?????B無3、幫監(jiān)護人干家務(wù)情況：A常做???B偶然做一些???C不做?第二部分??留守兒童心理狀況?一、?性格：A開朗B內(nèi)向?C任性?D暴躁??E柔弱?F其他二、?情感溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲?B小學(xué)?C初中?D高中以上2、母親的文化程度：A文盲?B小學(xué)?C初中?D高中以上3、父親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi)?B1-3年?C3-5

3、年?D5年以上4、母親在外務(wù)工時間：A1年以內(nèi)?B1-3年?C3-5年?D5年以上5、父母一般多長時間回來一次??A一到三個月　B三個月至半年　　C半年至一年　　D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：??A電話??????B書信????C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次??A一周以內(nèi)B一周到一個月C不固定D不聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？??A一個月????????B近半年?????C一年多???????D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次???A每天　　B一周以內(nèi)　C一周到一個月　D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念?B有時想念?C不想念12、愿意父母出去打

4、工嗎？A愿意B愿意，但希望?；丶褻不愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親??B母親??C臨時監(jiān)護人???D老師??E同學(xué)???F朋友14、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？A常說??B有時說??C不愿說15、愿意和老師說心里話嗎？A愿意???B說一點???C不愿意16、你最希望和誰住在一起？??A父母???B爺爺奶奶C兄弟姐妹?????D親戚????E同學(xué)朋友??17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？?A時常有?????B有時有??????C沒有18、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護???????B自己膽小怕事??C別人故意挑釁?D其他原因（????????

5、?）19、你喜歡班集體嗎？A喜歡???B比較喜歡????C不喜歡20、你內(nèi)心有壓力嗎？?A比較大????B一般????C沒有21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡???B一般???C不喜歡22、你喜歡與哪種人交往？?A愛和同學(xué)交往????B與不良青少年交往??C不愛交往，孤僻三、理想：你將來最想干什么？（????????????????????????????????）?第三部分??留守兒童學(xué)習(xí)狀況?一、學(xué)習(xí)成績???A優(yōu)??B良???C一般????D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度??1、你喜歡上學(xué)嗎？A喜歡???C一般???D不喜歡????????2、不喜歡上學(xué)的原因是（?????????????????

6、??????????）3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用???????B沒有影響????????C起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督?B因思念父母精力分散??C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意??B比較滿意??C不滿意2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：?A成績不理想???B可以更好C不如別人或未達(dá)到父母的期望3、父母對你的學(xué)習(xí)狀況：A滿意?B比較滿意??C不滿意4、父母對你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（????????????）四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（???????????????????）2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A

7、有，能全面輔導(dǎo)??B有，但是只能輔導(dǎo)一部分C沒有人3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意?B比較滿意　C不滿意　　4、父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母　B老師　C爺爺奶奶　D同學(xué)和朋友???E其他人5、父母外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母?B老師　C爺爺奶奶　D同學(xué)和朋友???E其他人?第四部分??留守兒童教育狀況?一、家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A1小時?B2小時???C3小時2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管