高處作業(yè)工作票模板.pdf

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1、徐州/銅山華潤(rùn)電力有限公司高空作業(yè)工作票（檢修留存）作業(yè)安全分析（JSA）工作票流水號(hào):關(guān)聯(lián)工作票號(hào):工作票號(hào):工作票號(hào)：作業(yè)安全分析號(hào):XZRA15107771作業(yè)內(nèi)容高處作業(yè)，或無(wú)工作平臺(tái)，或四周無(wú)可靠地防護(hù)欄保護(hù)，或上下、移動(dòng)不方便，如果安全防護(hù)措施不恰當(dāng)，可能引起墜落傷害或者其他傷害。工作負(fù)責(zé)人：專(zhuān)業(yè)：策劃人：安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)采取的防護(hù)措施已執(zhí)行(√)負(fù)責(zé)人電話：班組：1工作班成員：1.工作票1).高空作業(yè)工作票工作結(jié)束蓋章1).所有工具在使用前做日常檢查并校準(zhǔn)精度2.手持工具共人2).使用者已接受專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練工作地點(diǎn)：1).在起重前，檢

2、查起重機(jī)的可視范圍，包括上面和下面的物體工作內(nèi)容：2).起重設(shè)備，包括吊索，須標(biāo)識(shí)安全工作的負(fù)載并涂上顏色3.索具/起重設(shè)備3).檢查工作場(chǎng)所的上下部分將落物的可能性降到最小申請(qǐng)工作時(shí)間：2015年12月02日15時(shí)00分至2015年12月12日17時(shí)00分4).檢查起重機(jī)力臂端點(diǎn)位置正確并且安全5).標(biāo)識(shí)掛在對(duì)應(yīng)的物體上高空級(jí)別：一級(jí)(2m≤H<5m)二級(jí)（5m≤H<15m）三級(jí)（15m≤H<30m）特級(jí)（30m≤H）1).手動(dòng)工具采取防掉落措施2工作簽發(fā)2).正確使用蹬高工具工作票簽發(fā)人：年月日時(shí)分4.架子風(fēng)險(xiǎn)（人員或物品高空墜落）

3、3).系安全帶3工作審批4).下方是人行道時(shí)設(shè)置警示帶或警示標(biāo)志技術(shù)部專(zhuān)業(yè)主管：綜合部安監(jiān)人員：杜長(zhǎng)明1).使用前認(rèn)真檢查梯子完好。2).必須登在距梯頂不少于1米的梯蹬上工作。技術(shù)部部長(zhǎng)：項(xiàng)目公司生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)：5.架子風(fēng)險(xiǎn)(梯子滑倒)3).梯子放在光滑地面上，必須用繩索固定。批準(zhǔn)工作時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分4).底部墊膠片或一人扶持值長(zhǎng)：補(bǔ)充安全風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)充的防護(hù)措施已執(zhí)行(√)4工作許可(安全措施已執(zhí)行,高空作業(yè)措施已符合要求)無(wú)許可開(kāi)始工作時(shí)間：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：5工作結(jié)束(檢修現(xiàn)場(chǎng)工作結(jié)束，檢修自理安措全部解除

4、)工作于年月日時(shí)分結(jié)束，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：6工作終結(jié)本工作票上安全措施及補(bǔ)充安全措施已全部解除，警示牌已收回。工作許可人簽名：日期：年月日時(shí)分7備注簽字聲明：本人已知曉高處作業(yè)管理有關(guān)規(guī)定，并了解相關(guān)的危害性，執(zhí)行以上安全預(yù)防措施。同時(shí)本人一定遵守以上所述，并告知其他參與此工作的同事。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作班成員簽名：注意事項(xiàng)：1.一個(gè)施工作業(yè)點(diǎn)辦理一張高空作業(yè)工作票，作業(yè)時(shí)間變更或延長(zhǎng)，作業(yè)項(xiàng)目、地點(diǎn)變更，本工作票自行作廢。2.作業(yè)時(shí)必須按照本工作票要求的安全措施執(zhí)行到位。3.如遇到五級(jí)以上大風(fēng)及其它惡劣天

5、氣（如：大霧、暴雨、大雪等）影響施工安全，禁止進(jìn)行露天登高及架設(shè)作業(yè)。4.申請(qǐng)作業(yè)部門(mén)和負(fù)責(zé)施工管理部門(mén)為同一個(gè)部門(mén)只在所在部門(mén)對(duì)應(yīng)欄目簽字。5.本工作票作為附加票和主票必須關(guān)聯(lián)使用，必須由作業(yè)人現(xiàn)場(chǎng)攜帶，接受EHS部安全監(jiān)督檢查。1/2運(yùn)行補(bǔ)充安全措施徐州/銅山華潤(rùn)電力有限公司安全措施執(zhí)行序號(hào)類(lèi)型內(nèi)容描述執(zhí)行人情況工作票編號(hào)：以下列出了已實(shí)行的安全措施，能夠確保在隔離范圍內(nèi)排除已知的危險(xiǎn)。1必須采取的隔離及安全措施:檢修或運(yùn)行必須采取的隔離及安全措施序號(hào)安全措施內(nèi)容要求執(zhí)行情況1測(cè)試咔咔的工作許可人：2/2