心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略.ppt

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1、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略東風(fēng)公司總醫(yī)院心胸外科曹建軍心臟瓣膜置換術(shù)后為什么需要抗凝由于置入的人造瓣膜表面無內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，容易激活凝血機(jī)制而導(dǎo)致血栓形成，影響人工瓣膜的功能，嚴(yán)重者甚至?xí)ㄗ∪斯ぐ耆~，使瓣膜不能開啟，導(dǎo)致心衰或猝死。如果血栓脫落還可造成血管栓塞(腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等)，對人有很大的危害。換生物瓣者術(shù)后一般只需要抗凝三個(gè)月，有心房纖顫者需抗凝6個(gè)月；而換機(jī)械瓣者則需終生抗凝。如何選擇抗凝藥物香豆素類藥（華法林）抗血小板類藥（潘生丁、阿司匹林等）肝素/低分子肝素凝血酶抑制劑（西米拉坦）華法林作用機(jī)制華法林為維

2、生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的γ-羧化作用。使用華法林后，肝臟僅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無凝血活性。因此，華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效。華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后36~48h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要72~96h。一次給藥抗凝作用可維持3~4d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù)藥代動(dòng)力學(xué)胃腸道吸收快，生物利用度

3、高，健康人口服90分鐘后血漿濃度達(dá)高峰。消旋酸的華法林半衰期為36-42小時(shí)，與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合，在肝臟中儲(chǔ)積。華法林幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用；主要通過腎臟排除（很少部分進(jìn)入膽汁），只有極少量以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量。選擇華法令給藥方案通常于術(shù)后第1天或第2天病人能進(jìn)食時(shí)開始給藥飽和量給藥法：5mg/天×3，測INR，改維持量維持量給藥法：2.5mg/天×3，測INR，調(diào)整用量本科用法：5mg,2.5mg,2.5mg選擇華法令給藥方案對于術(shù)后不能早期進(jìn)食的病

4、人，術(shù)后第2天開始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg靜脈推注，每4~6小時(shí)一次。待病人可進(jìn)食后，再開始口服華法林同前對于瓣膜置換術(shù)后采用華法林抗凝治療后仍有血栓形成，華法林抵抗，或服用較大劑量華法林（>5mg/d），PT/INR仍不能達(dá)到目標(biāo)范圍者，可在使用華法林抗凝的基礎(chǔ)上，加用抗血小板藥物，如阿司匹林。對此類病人常規(guī)加用阿司匹林100mg/d口服。華法林抗凝監(jiān)測及標(biāo)準(zhǔn)PT:凝血酶原時(shí)間（ProthrombinTime）是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標(biāo)，它能反映四種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的減少，但PT檢驗(yàn)過程中

5、因試劑、方法、技術(shù)等因素會(huì)不同程度地影響其準(zhǔn)確性。?PTR（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原時(shí)間比值=患者PT值/正常對照PT值INR（Internationalnormalizedratio）：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算公式為INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常對照PT值）ISI?ISI:國際敏感度指數(shù)（Internationalsensitivityindex）：標(biāo)定凝血激酶試劑活性??INR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測指標(biāo)INR監(jiān)測存在的一些問題I

6、NR測定的準(zhǔn)確性與試劑的ISI有關(guān)。凝血活酶試劑的ISI值越高，INR測定的變異系數(shù)越大。不同儀器系統(tǒng)對ISI值有影響，因此應(yīng)在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測定和矯正凝血活酶的ISI（LocalISI），以進(jìn)一步減少誤差。INR系統(tǒng)在華法林治療的初期缺乏可靠性（INR是規(guī)律的抗凝治療6周后根據(jù)ISI計(jì)算所得出）。其他監(jiān)測手段30-50%的出血與栓塞并發(fā)癥發(fā)生在INR目標(biāo)值范圍內(nèi)，尋找更準(zhǔn)確的抗凝監(jiān)測指標(biāo)：定量測定血漿凝血酶原濃度及華法林血藥濃度血漿蛋白c及SD-二聚體檢測FDP片段檢測2006年美國瓣膜置換術(shù)后抗凝指南1)凡主動(dòng)脈瓣以雙

7、葉機(jī)械瓣和美敦力Hall瓣（傾斜碟瓣）置換的患者，如無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0～3.0，若有危險(xiǎn)因數(shù)如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。2)動(dòng)脈瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他機(jī)械瓣（除美敦力Hall瓣外）置換的患者，若無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。3)二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。4)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無危險(xiǎn)因素者，應(yīng)每日口服阿司匹林75～100mg。200

8、6年美國瓣膜置換術(shù)后抗凝指南5)有危險(xiǎn)因素的主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0～3.0。6)有危險(xiǎn)因素的二尖瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。7)二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后不能耐受華法林治療的患者，均應(yīng)口服阿司匹林75～325mg/d。8)另外